全文
第９号様式 第 条関係
越市障害者自動車燃料購入費助成請求書
年 月 日
先 越市長
住所
氏 名
ふ
次 自動車燃料購入費 助成を請求します
請 求 金 額
円
振 込 希 望 金 融 機 関
申請者名義
銀行・信金・信組・農協 □ 普通
□ 当
口 番号
本店 支店
ふ
口 名義人
し 年 月 日 年 月 日ま 燃料購入費 し
こ 請求書を窓口 持参す 申請者名義 金融機関 口 情報 分 も 通帳 写し を持参し く さい
こ 請求書を郵送さ 場合 申請者名義 金融機関 口 情報 分 も 通 帳 写し 写しを添付し く さい
以 欄 記入し い く さい
助 成 済 額 今 回 請 求 額 助 成 限 額 助 成 決 額
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※規制部門の値上げ申 請（平成24年５月11 日）時の燃料費水準 で見直しを実施して いるため、その時点 で確定していた最新
トン その他 記入欄 案内情報のわかりやすさ ①高齢者 ②肢体不自由者 （車いす使用者） ③肢体不自由者 （車いす使用者以外）
障害福祉課 王子障害相談係 3908－1359 FAX 3908－5344 赤羽障害相談係 3903－4161 FAX 3903－0991 東京都保健政策部疾病対策課難病認定担当.
性能 機能確認 容量確認 容量及び所定の動作について確 認する。 .
性能 機能確認 容量確認 容量及び所定の動作について確 認する。 .
性能 機能確認 容量確認 容量及び所定の動作について確 認する。 .
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