原市建築物土砂災害対策改修 進 業補助金交付申請書
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ㊞
電 番号
原市建築物土砂災害対策改修 進 業 補助金 交付を け い ， 原市建築物 土砂災害対策改修 進 業補助金交付要綱第 条 規定 ，別 関 書類を 添え 申請しま 。
建築物 概要
建物 所在地 原市
規 模
地 階 地 階
延 床面積 ㎡
用途/構造
建築 着工
土砂災害対策改修設計を行 設計者氏名
氏 名
登録番号 一 ・ ・木造 第 号
土砂災害対策改修工 予定期 間
日 日 ま
土砂災害対策改修工 監理 を行う建築士 資格者名等
氏 名
登録番号 一 ・ ・木造 第 号
土砂災害対策改修 要 経 費
金 改修 方法
要 綱 第 条 第 項 規 定 経
費 限
金 , , 補助対象経費
い い額
金
交付申請額 ×0.23 金
添付書類 ※添付 書類 □ チェックし く さい。
□ 当 建築物 登記 項証明書そ 当 建築物 所 者 わ
□ 当 建築物 建築 日 わ 建築確認済証
□ 市税納税証明書 滞納 い証明書
□ 土砂災害対策改修 工 費 見積書又 そ 写し
□ 区分所 場合，当 建築物 管理を行う団体 土砂災害対策改修 議決書 写 し
□ 別 計画概要書 様式第 号 第 5 条関
業計画書
補助金交付対象建築物 概要 所 者 所
所 者 氏名 所在地 用 途
階 数 地 階・地 階・搭 階 延 床面積 ㎡
業 訳
工期 日 ～ 日
改修方法
交付申請額 算定 訳
単 土砂災害対策改修 経費
要綱第 条第 項 規定 経費 限
補助対象経費 い い額
交付申請額 ×0.23
添付図書
・建物 附近見 図，配置図，各階 面図，立面図，断面図，現況外観写真等
・政令第 80 条 を満足し い いこ 確認 資料
・土砂災害対策改修 結果，土砂災害 対し 安全 構造 こ 確認 構造図， 成 13 国土交通省告示第 383 号 様規定 適合検討書等
・現況写真
・見積書 写し
・建築確認済証 写し又 検査済証 写し 建築確認 必要 場合
原市建築物土砂災害対策改修 進 業変更承認申請書
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ㊞
電 番号
日付け第 号 補助金交付決定を け 原市建築物土砂災害 対策改修 進 業 い ，次 変更し い ， 原市建築物土砂災害対策改修
進 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 申請しま 。
変更 容
変更前
土 砂 災 害 対 策 改 修
工 要 費 用
見積額
金
変更後
土 砂 災 害 対 策 改 修
工 要 費 用
見積額
金
変更 理由 様式第 号 第 条関
原市建築物土砂災害対策改修 進 業 や 出書
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ㊞
電 番号
日付け第 号 補助金交付決定を け 原市建築物土砂災害
対策改修 進 業 い ，次 や い ， 原市建築物土砂災害対策改
修 進 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 け出ま 。
や 理由
原市建築物土砂災害対策改修 進 業実績報告書
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ㊞
電 番号
日付け第 号 交付決定 あ 原市建築物土砂災害対策改 修 進 業を完了し ， 原市建築物土砂災害対策改修 進 業補助金交付要綱第 条第 項 規定 ，そ 実績を報告しま 。
交付決定番号及び 日 第 号 日
申請者 所氏名
所 氏 名
建物 所在地 原市
土 砂 災 害 対 策 設 計 を 行 建築士
氏 名
登録番号 一 ・ ・木造 第 号
土 砂 災 害 対 策 改 修 工 工 監理を行 建築士
氏 名
登録番号 一 ・ ・木造 第 号
土 砂 災 害 対 策 改 修 工 を 行 工 施工者
氏 名 営業所名
土砂災害対策改修工
着手 日 日
完了 日 日
様式第 号 第 条関
原市建築物土砂災害対策改修 進 業補助金交付請求書
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ㊞
電 番号
日付け第 号 補助金額確定通知 あ 原市建築物土砂災 害対策改修 進 業 補助金を交付さ く請求しま 。
請 求 額 金
フ リ ガ ナ
口 座 名 義 人
振 込 先 口 座
金融機関名 店舗名
口座種別
．普通 ．当座
．貯蓄 ．そ
口座番号
う 銀行 記号 番号
様式第 号 第 条関
日 原市長 様
所
申請者 氏 名 ○印
電 番号
原市建築物土砂災害対策改修 進 業補助金消費税等 入控除税額報告書
日付け第 号 交付決定通知 補助金 交付 決定を け 原市建築物土砂災害対策改修補助 業 補助金 消費税等 入控除税額 確 定し ， 原市建築物土砂災害対策改修補助金交付要綱第 15 条 規定 ，関 書 類を添え 次 報告しま 。
区 分 金 額
補助金 決定額
原 市 建 築 物 土 砂 災 害 対 策 改 修 進 業 補 助 金 交 付要綱第 10 条 規定 確定額
補 助 金 交 付 申 請 時 及 び 実 績 報 告 時 減 額 し 消 費 税等 入控除税額
消 費 税 額 申 告 確 定 し 消 費 税 等 入 控 除 税 額
補 助 金 返 還 相 当 額 額 額 を 差 し 引 い 額
