Austin Japanese School
Student Emergency Card
お子さんが怪我や急病で、保護者に連絡がつかない場合、治療を受ける際には、下記の情報を病院へ提出する必要
があります。英語でご記入ください。 ＿＿＿＿＿学年
Student’s Name
(last name) (First name) (Middle name)
Sex: F / M
Birth Date (Month/Date/Year) Home phone No.
Address (Street) (City) (State) (Zip)
TO PARENT OR GUARDIAN: To serve our child in case of ACCIDENT OR SUDDEN ILLNESS. It is necessary that you furnish the following information for emergency calls: （上記以外の緊急連絡先）
Father’s Name Phone No.
Mother’s Name Phone No.
NAME OF AUTHORIZED PERSON (RELATIVE, NEIGHBOR OR FRINED) TO CALL IF PARENT(S) CAN NOT BE REACHED. (両親以外の緊急連絡者)
Name Phone No.
Name Phone No.
HEALTH INFORMATION: Briefly list any factor or medical conditions/ allergies of which school officials should be aware: (アレルギーや疾患など、学校が知っておいた方がよいと思われることを下記に記入してくださ い。)
Local doctor Phone No.
Insurance Co. Name Policy No.
In the event my child becomes ill or injured at school and I cannot be reached, Austin Japanese School is authorized to contact any of the people listed above, or take my child to the physician indicated or to a hospital, or to call 911 for emergency care depending on the severity of the illness or injury. （私の子供の緊急時に連絡が つかない場合、オースチン日本語補習授業校が、上記の緊急連絡者に連絡する、ホームドクターや病院に連れて行 く、病気や怪我が重傷であれば救急車を呼ぶことを認めます。
__________________________________ ____________________________________ _______________ Printed Name of Parents/Guardian Signature of Parent or Legal Guardian Date
*このフォームは毎年 4 月に更新する必要があります。
日本語の姓：
