後期高齢者 療療養費支給申請書 分 ・ ゅう用
保 険 者 番 号
９ ０
被 保 険 者 番 号 療 養
受けた者 氏
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 柄 被 保 険 者
氏
男
・
女 症又 負傷 原因及びそ 経過
明・大・昭 日生
施 術
容 欄
初 療 日 施 術 期 間 実日数 業務 ・外 第 者行 無
成 日 自・ 日～至・ 日 日 .業務 .第 者行 あ .そ 他 傷病 1.神 経 痛 2.リウマチ 3.頸腕症候群 4.五 十 肩
5.腰 痛 症 6.頸椎捻挫後遺症 7.そ 他 ( )
病又 負傷 日
日 初検料
1. 2. ゅう 3. ・ ゅう併用
請 求 分
新 規 ・
施 術 料
× 回＝ 転 帰
ゅう × 回＝ ・治癒・中止・転
・ ゅう併用 × 回＝ 摘 要
電療料
電気針 電気温灸器 電気光線器具 × 回＝ 往 療 料 kmま
加 算 ( km )
× 回＝
× 回＝ 合 計
一部負担金 割 ・ 割
請 求 額 施術日
通院○ 往療◎
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
施 術 証 明 欄
記 施術 行い そ 費用 領収しました
成 日 免許 録番号 師 免許 録番号 ゅう師
保健所 録 分 1 施術所所在地 2 出張専門施術者住所地 住 所
称
氏 ㊞ 電 申
請 欄
記 療養に要した費用に関し 療養費 支給 申請しま 〒 - 成 日
申請者 長野県後期高齢者 療広域連合長あ (被保険者)
住 所
氏 ㊞ 電
支 払 機 関 欄
支払 分 振 込
預金 種類
1. 普通 2. 当座 3. そ 他
金融機関 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所
口 座 義 カタカナ 記入
口 座 番 号
意 記 録
意 師 氏 住 所 意 日 傷 病 要加療期間
成 日
委 任 欄
本申請書に基 く療養費 受領 記代理人に委任しま 成 日 申請者
(被保険者)
代理人
住 所
氏 ㊞ 〒 -
住 所 称
氏 ㊞
記入 注意
1.施術 容欄 傷病 初回 施術 容に い 当 項目 ○ 囲 さい 2. 適用 欄 往療 必要 した理由 施術に関 特記事項等 記入し さい
3.初療 日 3ヶ 経過した時 に け 意書 に い 実際に 師 意 得 い 必 し も添付 要しま こ 場合 に 意 した 師 氏 意 日 傷病 要加療機関 指示等 あ 場合に そ 機関 意記録 欄に記入し さい
