様式第 号(第 条関係)
浄 化 槽 技 術 管 理 者 変 更 報 告 書
成 月 日
三 原 市 長 様
郵便番号 (〒 )
管理者 住 所
氏 名
◯
印電話番号 ( )
法人にあつて 主た 事務所 所在地 名称及び代表者 氏名
浄化槽法第 条 第 項 規定によ 浄化槽 技術管理者 変更について 次 とお 報告し ます。
浄 化 槽 種 類 型 式 規 模 人槽
設 置 場 所
設 置 届 出 建 築 確 認
月 日 月 日
変 更 前 技 術 管 理 者
変 更 後
変 更 月 日 月 日
注 不用 文字 消すこと。
用紙 大きさ 日本工業規格A列4とす 。