（参考様式２－２）
管 理 者 経 歴 表
事 業 所 の 名 称
フリガナ 生年月日 年 月 日
氏名
住所 （郵便番号 － ） 電話番号
主 な 職 歴 等
年 月 ～ 年 月 勤 務 先 等 職務内容
職務に関連する資格
資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月
備 考（研修等の受講の状況等）
※修了した研修については修了証の写しを添付してください
２ 当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宜拡張 して、
その全てを記入してください。
管理者経歴表 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
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