様式第10(第９条関 )
成 月 日
新 城 市 長 様
申請者 住所
氏 ㊞ 電 ( ) －
補 助 金 交 付 請 求 書
成 新城市住宅用新 ネ テム導入 進費補助金 い 新城
市住宅用新 ネ テム導入 進費補助金交付要綱 燃料電池コ ネ
ョン テム 第９条第 項 規定 よ 下記 請求し
記
交 付 確 定 番 号 指 新環政 第 号
交 付 確 定 月 日 成 月 日
交 付 確 定 金 額 金 円
交 付 請 求 金 額 金 円
振 込 先
金融機関
銀 行
信用金庫 本 支 店 農 協
口 種別 普 通 当
口 番 号
フ ガ ナ
口 義
※ 当 項目 ○ 囲 く さい
請求書チ
ックリスト
ネファーム
申請者氏
請求書 誤 多い項目 い 一覧表 不備 無いよう下記項目 い チ ッ
✔ し こ 用紙 請求書 一緒に提出し 下さい 書類不備 場合 受付 再提出
↓チ ッ ✔欄
交付請求書 様式第10
交付申請書 実績報告書 一 印鑑 申請者印 捨印 押印さ い
※捨印 無い場合 訂正不可 修正ペン 修正テ プ 砂消し 訂正 不可
ボ ペンや印刷 消え い様 記載さ い
※鉛筆書 擦 消え ボ ペン
熱 消え イン 不可
交付確定番号 交付確定 月日 確定通知書 記載さ 番号 日付 記載し い
※実績報告書 記載し 交付決定番号 違うこ 注意
交付請求金額 訂正さ い い
※こ 項目に限 訂正し あ 場合 捨印や訂正印 あっ も受け付け こ
ません
※修正ペン 修正テ プ 砂消し 訂正 不可
振込先 口 義 申請者 一
※ 居 家族 あ 申請者 別 義 不可
実績報告書 同時に提出す 場合
請求日 交付確定番号 交付確定 月日 空欄 し あ
※実績報告書 提出し 後 届く確定通知書 記載さ い 番号 日付 記入 必要 あ
こ チ ッ ト 不備 多い 表的 項目 そ 他 不備 あ 場合
