第1 号様式
補助金交付申請 書 下記のとおり交付くださるよう申請します。
平成 年 月 日 ( あて先 ) 上越市長
申 請 者 住 所
氏 名 又 は 名 称 印 補 助 事 業の目
的 及 び 内 容
中心市街地の活性化を図るため、中心市街地の区域内の空き店舗や 空き家を活用した商業施設の出店や事務所の開設を行う個人・法人 等に対して改装費や人件費等の一部を補助する。
事業 費( 改装 費)
収 入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 円 円 事業費全般の
事業費は別紙
「事業費収支 計 画 書 」 に よ る。
自 己 資 金 円 円
借 入 金 円
計 円 計 円
交付を受けようとする補
助 金 の 額 円
補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日
平成 年 月 日
（店舗開業日を記入）
同 上 算 出 基 礎
そ の 他
補助事業に係る事業計画書、市町村民税の納税証明書の写し ( 又は納税状況の調査に係る承諾書 ) 、新店舗の位置図、改 装前の写真、改装に係る見積書の写し (2 以上の施工業者 ) 、 改装に係る資金計画書、事業費収支計画書、承諾書、補助条件 等チェックリストを添付
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） (1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。
(2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
(3) (1) 又は (2) に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。 (□ にレ点を記入してください。 )
( 交付・不交付の決定 )
※
補助金の名称
中心市街地における 空き店舗等利用促進補助 金
※
交 付 決 定 額
円
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 不交付の場合 その理由
・ 補助金決定の経過
・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書のとおり
※ 支 出 科 目 7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額 千円
※欄は、申請者において記載しないこと。
第1 号様式
補助金交付申請 書 下記のとおり交付くださるよう申請します。
平成29 年7月10日 ( あて先 ) 上越市長
申 請 者 住 所 上越市木田 1 － 1 － 3
氏 名 又 は 名 称 ㈱中活商店 印 補 助 事 業の目
的 及 び 内 容
中心市街地の活性化を図るため、中心市街地の区域内の空き店舗や 空き家を活用した商業施設の出店や事務所の開設を行う個人・法人 等に対して改装費や人件費等の一部を補助する。
事業 費( 改装 費)
収 入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 1,000,000 円
改 装 費 2,000,000 円
事業費全般の 事業費は別紙
「事業費収支 計 画 書 」 に よ る。
自 己 資 金 1,000,000
借 入 金 円円
計 2,000,000
円
計 2,000,000 交付を受けようとする補 円
助 金 の 額
2,600,00 0円
補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日
平成29年10月1日
（店舗開業日を記入）
同 上 算 出 基 礎
⑴改装費
1 階： 2,000,000 円 ×1/2 ＝ 1,000,000 円
⑵人件費
①失業者の雇用でかつ期間の定めのない雇用
： 30 万円 ×1 人＝ 300,000 円 ②有期雇用を期間の定めのない雇用に変更
そ の 他
補助事業に係る事業計画書、市町村民税の納税証明書の写し ( 又は納税状況の調査に係る承諾書 ) 、新店舗の位置図、改 装前の写真、改装に係る見積書の写し (2 以上の施工業者 ) 、 改装に係る資金計画書、資金収支計画書、承諾書、補助条件等 チェックリストを添付
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） (1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。
(2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
(3) (1) 又は (2) に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。 (□ にレ点を記入してください。 )
( 交付・不交付の決定 )
※
補助金の名称
中心市街地における 空き店舗等利用促進補助 金
※
交 付 決 定 額
円
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 不交付の場合 その理由
・ 補助金決定の経過
・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書のとおり
※ 支 出 科 目 7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額 千円
※欄は、申請者において記載しないこと。
新規出店事業
記載例
第1 号様式
補助金交付申請 書 下記のとおり交付くださるよう申請します。
平成29 年7月10日 ( あて先 ) 上越市長
申 請 者 住 所 上越市木田 1 － 1 － 3
氏 名 又 は 名 称 ㈱中活商店 印 補 助 事 業の目
的 及 び 内 容
中心市街地の活性化を図るため、中心市街地の区域内の空き店舗や 空き家を活用した商業施設の出店や事務所の開設を行う個人・法人 等に対して改装費や人件費等の一部を補助する。
事 業 費( 改 装 費 等
)
収 入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 100,000円 改 装 費 110,000円 事業費全般の 事業費は別紙
「事業費収支 計 画 書 」 に よ る。
自 己 資 金 100,000円 備 品 購 入 費 90,000円
借 入 金 円
計 200,000円 計 200,000円
交付を受けようとする補
助 金 の 額
232,000 円
補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日
平成29年10月1日
（店舗開業日を記入）
同 上 算 出 基 礎
⑴改装費及び備品購入費： 200,000 円 ×1/2 ＝ 100,000 円
⑵賃貸料：①店舗 10,000 円 ×12 か月＝ 120,000 円 ②駐車場12,000 円 ×12 か月＝ 144,000 円 ①＋②＝ 264,000×1/2 ＝ 132,000 円
そ の 他
補助事業に係る事業計画書、市町村民税の納税証明書の写し(又 は納税状況の調査に係る承諾書)、新店舗の位置図及びチャレンジ出 店区画が分かる間取り図、改装前の写真、改装等に係る見積書の写し (2 以上の施工業者)、改装に係る資金計画書、事業費収支計画書、承 諾書、補助条件等自己申告書、賃貸借契約書の案又は見積書の写し 等を添付
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） (1) 補助金を暴力団の活動に使用しません。
(2) 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
(3) (1) 又は (2) に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。 (□ にレ点を記入してください。 )
( 交付・不交付の決定 )
※
補助金の名称
中心市街地における 空き店舗等利用促進補助 金
※
交 付 決 定 額
円
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 不交付の場合 その理由
・ 補助金決定の経過
・ 交付条件
※ 支 出 科 目
7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額 チャレンジ出店事業
記載例
別添 補助金交付決定通知書のとおり 千円
※欄は、申請者において記載しないこと。
