第１号様式（第６条関係）
上越市私道整備事業補助金交付申請書
年 月 日
（宛先）上越市長
氏名（代表者氏名） ㊞
次のとおり上越市私道整備事業補助金の交付を申請します。
工 事 の 区 分
１ 舗装新設工事 ２ 側溝改良工事 ３ 道路改良工事 ４ 舗装修繕工事
上越市
工 事 の 内 容
工 事 に 要 す る 費 用
着手予定年月日 年 月 日
しゅん
竣 工 予 定 年 月
日 年 月 日
施工業 者 電話
番号 担当者
添付書類 位置図⑴
設計図（平面図、標準断面図及び構造図）⑵ 設計書又は見積書（業者が作成したもの）⑶ その他（ ）⑷
申請者が町内会長でない場合
関 係 者 署 名 欄
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
（住所） 上越市
（氏名）
町内会長署名欄
上越市私道整備事業を実施することについて、地元関係者として異議あり ませんので、同意します。
町内会長
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約）
⑴ 補助金を暴力団の活動に使用しません。
⑵ 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
⑶ 又は に反⑴ ⑵ する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）
第３号様式（第８条関係）
上越市私道整備事業内容変更承認申請書
年 月 日
（宛先）上越市長
氏名（代表者氏名） ㊞
年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた上越市私道整備事 業について、次のとおり内容の変更を申請します。
工 事 の 区 分
１ 舗装新設工事 ２ 側溝改良工事 ３ 道路改良工事 ４ 舗装修繕工事
上越市
決定 額 円 変更 額 円
変更内 容
しゅん
竣 工 予 定 年 月 日
施工業 者
電 話 番 号
担当
者
添付書類
変更後の設計図（平面図、標準断面図及び構造図）⑴ 変更後の設計書又は見積書（業者が作成したもの）⑵ その他（ ）⑶
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約）
⑴ 補助金を暴力団の活動に使用しません。
⑵ 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。
⑶ 又は に反⑴ ⑵ する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、又は交 付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）
第５号様式（第９条関係）
上越市私道整備事業完了実績報告書
年 月 日
（宛先）上越市長
氏名（代表者氏名） ㊞
年 月 日付け 第 号で交付決定のあった上越市私道整備事 業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
工 事 の 区 分
１ 舗装新設工事 ２ 側溝改良工事 ３ 道路改良工事 ４ 舗装修繕工事
施 工 場 所 上越市 工 事 の 内 容
工事に要する費用
着 工 年 月 日 年 月 日
しゅん
竣 工 年 月 日 年 月 日
施 工 業 者
電 話 番 号
担 当 者
添付書類
⑴ 工事の請負契約書の写し
請求書及び工事費の内訳書（数量が確認できるもの）⑵ ⑶ 工事の着手前、工事の途中及び
しゅん
竣 工時における写真 ⑷ 工事の出来形管理図
