電
過
度
現
度 月 日
※ 処 理 欄 異 動 事 由
退職
休職
長期欠
死亡
転勤
そ
他
異 動 月 日
成
29
8
月
31
日
新
度
備
考
担 当 者
成9 月 日以前 退職者 市外 転出さ 方 い く一括徴収し く さい ※印 欄 記入 必要 あ ま
異動 あ 場合 速や 提出し く さい
特別徴収指 番号 給与所得等 係 市民税・県民税特別徴収税額 決 通知書 特別徴収義務者用 名欄右上 ま 特別徴 収税額納入書 印字し あ ま
異動 成 9 月 日ま 一括徴収 申 出
異動 成 月 日以降 月 日ま 支払わ 給与や退職手当 い ま 未 徴収税額 少 い
タジミ タロウ
多治見 太朗
旧姓成9 月 日 住所
給与 支払 受け く 後 住所
山川 花子
新 特 別 徴 収 義 務 者
徴収予
名 称
給与係 担当者
係
電 ○○○ ○○○－○○○○
特 別 徴 収 義 務 者 指 番 号
株式会社 ○○
氏名
異動 成 月日以 後 特別徴収
希望 い
月割額
19,500
円9
月分 徴収 う連絡済理 由 異動 成9 月 日ま 一括徴収 申出 あ 8 月 31日申出
〒○○○ ○○○○
岐阜県 △△市 △町 △丁目 △番地 所在地
一括徴収し
税額
8
月分
9
月11
日納期限分納入しま
岐阜県 △△市 △町 △丁目 △番地
◎異動後
未徴収税額
ウ
徴収方法
・
・
選択し
当記号
○
囲
く
さい
そ 他 理 由 現 住 所
ウ
額
本人
支払う
個人番号
当理由
選び ○印 け く さい
徴収予 額ウ 円
異 動 者 印
4099999
未徴収税額 本人 通知しま 現住所欄 必 記入し く さい
成 月日以降 月 日ま 退職し 場合 必 一括徴収し く さい
普通徴収
氏 名給 与 所 得 者
(
異 動 者
)
住 所
成
29
8
月
31
日提出
特別徴収税額
税額徴収税額
未徴収税額
ア イ氏
名
名 称
住
所
所在地
△△県 △△市 △△町 △丁目 △番地
提
出
・
控
用
〒○○○－○○○○ 特別徴収義務者指 番号
4088888
○○○
○○○ ○○○○
個人番号
1
係 氏名
経理係
笠原 花子
記載例
給与支払報告
特別徴収
係
給与所得者異動届出書
特別徴収
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ多治見市長
様
ウ
額
新事業者
給与
徴収
イ
円
6
月分8
月分ま175,500
59,000
一括徴収
ウ
額
事業者
給与
ま
徴収
円
ウ
給
与
支
払
者
印
多治見市日ノ出町
丁目
５番地
法人番号 個人番号
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
□□ 株式会社
円
234,500
ア
○印 け く さい ○印 け
く さい
