記入日 平成 年 月 日
■ 事 業 所 番 号 、 事 業 所 の 名 称 、 連 絡 先 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
代表者職名・氏名
サ ー ビ ス 種 別
指定認知症対応型通所介護
法人名
事業所番号
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
氏名
メールアドレス
開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
は
い
い
え
該
当
摘 要
指 定 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 事 業 者 は 、利 用 者 の 意 思 及 び 人 格を
尊 重 し て 、常 に利 用者 の立 場に 立っ たサ ー ビ スの 提供 に努 めて
いるか。
□ □ □
指 定 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 事 業 者 は 、指 定 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス
の事業を運営す るに当たっては、地域との結び 付き を重 視し、市
町 村 ( 特 別 区 を 含 む 。以 下 同 じ 。 ) 、 他 の 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 事
業 者 及 び 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 そ の 他 の 保健 医療 サー ビス 及び
福祉サービスを提供する者との連携に努めているか。
□ □ □
(1) 要 介 護 状 態 と な った 場合 にお いて も、認知 症である 利用 者が
可 能 な 限 りそ の 居 宅 に お い て 、そ の 有 す る 能 力 に 応 じ 自 立 し た
日 常 生 活 を 営 む ことが でき るよ う生 活機 能の 維持 又は 向上 を目
指し、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行っているか。
□ □ □
(2) ま た 利 用 者 の 社 会 的 孤 立 感 の 解 消 及 び 心 身 の 機 能 の 維 持
並 び に 利 用 者 の 家 族 の身 体的 及び 精神 的負 担の 軽減 を 図 るも
のとして行っているか。
□ □ □
第２ 人員基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1)生活相談員
指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 の 提 供 日 ご と に 、 当 該 指 定認 知症
対応型通所介護の提供している時間 帯に 生活 相談 員（ 専ら 指定
通 所 介 護 の 提 供 に 当 た る も の に 限 る ）が 勤務 している 時間 の合
計数を 当該認知症対応型通所介護を提供している時間数で 除し
て得た数が１以上確保されるために必要な数を配置しているか。
※ ここで 言 う 提 供 時 間 数 と は 、サ ー ビ ス 提 供 開 始 時 刻 か ら 終 了
時刻まで。
□ □ □
社 会 福 祉 主 事 任 用 資 格 を 有 す る 者 、 社 会 福 祉 士 、精 神 保 健 福
祉士又は これ らと 同等 以上 の能 力を 有す る者 （介 護支 援専 門員
等）が配置されているか。
□ □ □
(2) 看護職員（看護師または准看護師）又は介護職員
サー ビスの提供に当たる専従職員を１名以上及び 提供時間 帯を
通 じ てそ のサ ー ビ スの 提供 に当 たる 専従 職員 が勤 務し てい る時
間数の合計数をサー ビ ス提供時間で除し て得 た数 が１ 以上 確保
されるために必要な数を配置しているか。
□ □ □
単位ごとに常時１人以上従事しているか。 □ □ □
単位ごとに２名以上配置しているか。
※必ずしも看護職員を配置しなければならないものでない
□ □ □
点 検 内 容
1.指定地域密着サー
ビスの事業の一般原
則
2.指定認知症対応型
通所介護の基本方針
点 検 内 容
え
当
(3)機能訓練指導員
理学療法士、作業 療法 士、言語 聴覚 士、看護 職員 、柔 道整 復師
又 は あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 の 有 資 格 者 の 機 能 訓練 指導 員を
１人以上配置しているか。
※機能訓練指導員は 、当 該指 定認 知症 対応 型通 所介 護事 業所
の 他 の 職 務 に 従 事 す る こと が で き る 。(2) の 看 護 職 員 が 機 能 訓
練 指 導 員 を 兼 務 す る ことも 可能 であ るが 、看 護職 員が 機能 訓練
指 導 員 と し て 勤 務 し た 時 間 は 、看 護 職 員 と し て の 勤 務 時 間 に 含
めない。
□ □ □
(4)生 活 相 談 員 、 看 護 職 員 又 は 介 護 職員 のう ち１ 人以 上が 常勤
であるか。
□ □ □
(1)事 業 所 ご と に 専 ら そ の 職 務 に従 事す る常 勤の 管理 者を 置い
ているか。
※ 管 理 上 支 障 が な い 場 合 は 、 当 該 事 業 所 の 他 の 職 務 ま た は
同 一 敷 地 内 ま た は 通 路 を 隔 て て 隣 接 す る 等 認 め ら れ る 範 囲 内
の他の事業所等の職務従事することは可能
□ □ □
(2) 適切なサービスを提供するために必要な知識及び経験を有
する者であるか。
□ □ □
(3)厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 研 修 ( 認 知 症 対応 型サ ー ビ ス事 業管
理者研修)を修了しているか。
□ □ □
3.利用人員 (1)サ ー ビ ス の 単位 ごと に、 その 利用 定員 を12 人以 下と して いる
か。
□ □ □
第３ 設備基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 は 食 堂 、機能 訓練 室、静養
室、相談室及び 事務室を有する ほか、必要な その 他の 設備 及び
備品等を備えているか。
□ □ □
(1) 食堂及び機能訓練室
そ れ ぞ れ に 必 要 な広 さを 有し 、合 計し た面 積が ３平 方メ ー ト ルに
利用定員を乗じて得た面積以上となっているか。
□ □ □
(2) 相談室
遮 へ い 物 の 設 置 等 に よ り 相 談 の 内 容 が 漏 え い しな いよ う配 慮さ
れているか。
□ □ □
(3) 設備の専用
上 記 に 掲 げ る 設 備 は 、 指 定 通 認 知 症 対 応 型 所 介 護 の 専 用 と
なっているか。（た だし 、利 用者 に対 す る 指定 認知 症対 応型 通所
介護の提供に支障がない場合はこの限りでない。）
□ □ □
(4) 前 項 た だ し書 の 場 合 ( 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 者 が
上 に 掲 げ る 設 備 を 利 用 し 、 夜 間 及 び 深 夜 に 指 定 認 知 症 対 応 型
通 所 介 護 以 外 の サ ー ビ スを 提 供 す る 場 合 に 限 る 。 ) に は 、 当 該
サ ー ビ ス の 内 容 を 当 該 サ ー ビ ス の 提 供 の 開 始 前 に 指 定 権 者に
届け出ているか。
□ □ □
(5）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備
消 防 法 そ の 他 の 法 令 等 に 規 定 さ れ た 設 備 （ 消 火 器 、ス プ リ ン ク
ラー等）を設置しているか。
□ □ □
第４ 運営基準
点 検 内 容
え
当
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 の 提 供 の 開 始 に 際 し 、 あ ら か じ
め 、 利 用 申 込 者 や そ の 家族 に対 し、運営 規程 の概 要（ 利用 料の
具体的な金額を含む）、認知症対応型通所介護従業者の勤務の
体制その 他（ 事故 発生 時の 対応 、苦 情処 理の 体制 等） の利 用申
込 者 の サ ー ビ スの 選択 に資 す る と認 めら れる 重要 事項 を 記 した
文書を交付して説明を行っているか。
□ □ □
ま た当 該指 定認 知症 対応 型通 所介 護の 提供 の開 始に つい て利
用申込者の同意を得ているか。
□ □ □
(2) (1)の文書はわかりやすいものとなっているか。 □ □ □
正 当 な 理 由 な く指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 の 提 供 を 拒 ん で い
ないか。
※正当な理由
①当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合
② 利 用 申 込 者 の 居 住 地 が 当 該 事 業 所 の 通 常 の 事 業 の 実 施 地
域外である場合
③ そ の 他 利 用 申 込 者 に 対 し 自 ら 適 切 な 指定 認知 症対 応型 通所
介護を提供することが困難な場合
□ □ □
要介護度や所得の多寡を理由にサー ビス提供を拒否してい ない
か。
□ □ □
３ ．サ ー ビ ス 提供 困難
時の対応
通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込 者に 対し 自ら サー
ビ ス 提 供 す る こと が 困 難 で あ る と 認 め た 場 合 は 、 当 該 利 用 申 込
者 に 係 る 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 （ 介 護 予 防 支 援 事 業 所 ） へ の 連
絡 、適 当 な 他 の 指定 認知 症対 応型 通所 介護 事業 者の 紹介 その
他必要な措置を速やかに講じているか。
□ □ □
(1) 被保険者 証に よっ て、被保 険者 資格 、要 介護 認定 等の 有無
及び要介護認定等の有効期間を確かめているか。
□ □ □
(2) 被 保 険 者 証 に 、 認 定 審 査 会 意 見 が 記 載 さ れ て い る とき は 、
その意見に配慮して指定認知症対応型通所介護を 提供 す る よう
に努めているか。
□ □ □
(1) 要介護認定等を受 けて いな い利 用申 込者 につ いて は、要介
護 認 定 等 の 申 請 が 既 に 行 わ れ て い る か ど う か を 確 認 し て い る
か。
□ □ □
また申請が行われていない場合は、利用申込者の 意思 を踏 まえ
て速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2) 指 定 居 宅 介 護 支 援 が 利 用 者 に 対 し て 行 わ れ て い な い 等 の
場 合 で あ っ て 必 要 と 認 める とき は、要介 護認 定等 の更 新の 申請
が、遅くとも要介護認定等の有効期間が終了す る３０日前に はな
されるよう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
居 宅介 護支 援事 業者 が開 催す るサ ー ビ ス担 当者 会議 等を 通じ
て、次の項目の把握に努めているか。
□ □ □
・利用者の心身の状況 □ □ □
・利用者の置かれている環境 □ □ □
・他の保健医療サービスの利用状況 □ □ □
点 検 内 容
２．提供拒否の禁止 １．内容・手続きの説
明と同意
４．受給資格等の確
認
５．要介護認定等の
申請に係る援助
６．心身の状況等の
え
当
・福祉サービスの利用状況 等 □ □ □
(1) 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 そ の 他 保 健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉
サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
(2) 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 の 提 供 の 終 了 に 際 し て は 、利 用 者
又はその家族に対して適切な指導を行っているか。
□ □ □
ま た 当 該 利 用 者 に 係 る 居 宅介 護支 援事 業者 に対 す る 情報 の提
供 及 び 保 健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉 サ ー ビ ス を 提 供 す る 者 との
密接な連携に努めているか。
□ □ □
（利用申込者が法定代 理受 領サ ー ビ スと して 指定 認知 症対 応型
通所介護を受けることとなっていない場合）指定認知症対応型通
所介護の提供開始に際 し、 利用 申込 者又 はそ の家 族に 対し、次
のことを行っているか。
□ □ □
・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 を 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 に 依
頼 す る 旨 を 市 町 村 へ 届 け 出 る こと 等 に よ り 、指定 認知 症対 応型
通 所 介 護 の 提 供 を 法 定 代 理 受 領 サ ー ビ ス と し て受 ける こと がで
きる旨の説明
□ □ □
・ 指 定 居 宅 介 護 支援 事業 者に 関す る情 報を 提供 す る ことその
他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助
□ □ □
９ ．居 宅 サ ー ビス 計画
に 沿 っ た サ ー ビ ス の
提供
居宅 サー ビス 計画 が作 成さ れて いる 場合 は、 当該 計画 に沿 っ た
指定認知症対応型通所介護を提供しているか。
□ □ □
10 ． 居 宅 サ ー ビ ス 計
画等の変更の援助
利 用 者 が 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 変 更 を 希 望 す る 場 合 （ ※ ） は 、当
該利用者に係る 指定居宅介護支援 事業 者へ の連 絡そ の他 の必
要な援助を行っているか。
※ 利 用 者 の 状 態 の 変 化 等 に よ り 追 加 的 な サ ー ビ ス が 必 要 と な
り 、居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 変 更 が 必 要 と な っ た 場 合 で 、 指 定 認 知
症対応型通所介護事業者から の当該変 更の 必要 性の 説明 に対
し利用者が同意する場合を含む。
□ □ □
(1) 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 を 提 供 し た 際 に は 、 指 定 認 知
症対応型通所介 護の 提供 日及 び 内 容、当該 指定 認知 症対 応型
通所介護について支払 を 受 ける 地域 密着 型介 護サ ー ビ ス費 （介
護予防地域密着型サー ビス費）の額＜法定代理受領し た額 ＞そ
の他必要な事項を、利用者の居 宅サ ー ビ ス計 画を 記載 した 書面
又はこれに準じた書面（サービス利用票等）に記載しているか。
□ □ □
(2) 指定認知 症対 応型 通所 介護 を提 供し た際 には 、提 供した具
体的なサービスの内容等（※）を記録しているか。
※提供日、提供し た具 体的 なサ ー ビ スの 内容 、利 用者 の心 身の
状況その他必要な事項
□ □ □
また利用者から の申出があった場合には、文書の交付 その 他適
切な方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。
□ □ □
提 供 し た 具 体 的な サー ビ ス の内 容等 の記 録を ２年 間保 存し てい
るか。
□ □ □ ７．居宅介護支援事
業者等との連携
８．法定代理受領
サービスの提供を受
けるための援助
11．サービス提供の
え
当
(1) 法定代理受領サービスに該当するサービスを提供した際に
は、その利用者から利用料の一部として、当該サービスに係る
地域密着型介護サービス費用基準額から当該サービス事業者
に支払われる地域密着型介護サービス費の額を控除して得た
額の支払を受けているか。
□ □ □
(2) 法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した際
には、その利用者から支払を受ける利用料の額と、当該サービ
スに係る地域密着型サービス費用基準額との間に、不合理な差
額が生じていないか。
□ □ □
(3) 上記1.または2.の支払を受ける額のほか、利用者から次の費
用の額以外の支払を受けていないか。
□ □ □
① 利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域に居
住する利用者に対して行う送迎に要する費用
□ □ □
② 延長預かり料（サービス提供時間を超える） □ □ □
③ 食事の提供に要する費用 □ □ □
④ おむつ代 □ □ □
⑤そ の 他 日 常 生 活 費 （ 次 の ２ つ に 限 る 。 あ い ま い な 名 目 は 不
可）
□ □ □
・ 利用者の希望に よっ て、身の 回り 品と して 日常 生活 に必 要な
ものを事業者が提供する場合に係る費用
※ す べての利用者に 対し て一 律に 提供 し、す べ ての 利用 者か
らその費用を画一的に徴収することは認められない。
□ □ □
・ 利用者の希望によって、教養 娯楽 とし て日 常生 活に 必要 なも
のを事業者が提供する場合に係る費用
※ す べ て の 利 用 者 に 一 律 に 提 供 さ れ る 教 養 娯 楽 に 係 る 費 用
（ 共 用 の 談 話 室 に あ る テ レ ビ や カラ オケ 設 備 の 使 用 料 、機 能 訓
練の一環として実施す るクラブ活動や利 用者 が原 則全 員参 加す
る 定 例 行 事 に お け る 材 料 費 等 ） に つ い て 徴 収 す る こと は 認 め ら
れない。
□ □ □
(4) 上記(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、
・ 保険給付の対象となっ て いる サー ビス との 間に 重複 関係 がな
いか。
□ □ □
・ 利 用 者 又 は そ の 家 族 に 対 し、 当 該 サ ー ビ スの 内 容 及 び 費 用
について説明を行っているか。
□ □ □
・ 文書で同意を得ているか。 □ □ □
・ 実費相当の範囲内か。 □ □ □
・ 運営規定において定めているか。 □ □ □
・ 利 用 料 の 内 容 及 び 費用 の額 につ いて 、事 業所 の見 やす い場
所に掲示しているか。
□ □ □
(5) 上 記 (3) の 利 用 料 と は 別 に 、 「 介 護 保 険 給 付 の 対 象 と な る
サー ビス提供とは関係のない費用（例：贅沢品に係 る費 用、希望
者を募り実施する旅行等の代金等）」を徴収している場合
□ □ □
え
当
・ す べ て の 利 用 者 に 一 律 に 提 供 し 、 費 用 を 画 一 的 に 徴 収 し て
いないか。
□ □ □
・ あいまいな名目で徴収していないか。 □ □ □
・ 上記(3) の利用料と重複する費用でないか。 □ □ □
・ 上記(4)と同様の手続きを行っているか。 □ □ □
(6) 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 そ の他 のサ ー ビ スの 提供 に要
し た 費 用 に つ き 、 そ の 支 払 を 受 け る 際 、 領 収 証 を 交 付 し て い る
か。
□ □ □
(7) 領収証には、次の額を区分して記載しているか。 □ □ □
・ 保 険 給 付 対象 額（上記 （1 ）の サー ビ ス 提供 をし た場 合は １割
も し くは ２ 割 負 担 額 、上 記 (2) の サ ー ビ ス 提 供を した 場合 は１ ０割
負担額）
□ □ □
・ 利 用 者 の 選 定 に よ り 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 以 外 の 地 域 に
居住する利用者に対して行う送迎に要する費用
□ □ □
・ 延長預かり料 □ □ □
・ 食事の提供に要する費用 □ □ □
・ おむつ代 □ □ □
・ その他日常生活費（あいまいな名目は不可、個 別の 費用 ごと
に区分して記載）
□ □ □
(8) 医療費控除の 対象 とな る利 用者 について は、 領収 証に 医療
費 控 除 の 対 象 額 （ 控 除 対 象 と な る 利 用 者 の 本 人 負 担 分 （ １ 割負
担額））についても記載しているか。
※ 医療費控除の対象となる利用者
居 宅 サ ー ビ ス計 画 （ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 ） に 「 （ 介 護 予 防 ）訪
問 看 護 」 、「 （ 介 護 予 防 ） 訪 問 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 」 、 「 （ 介 護 予 防 ）
居 宅 療 養 管 理 指 導 」 、 「 ( 介 護 予 防 ） 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 」 、
「 ( 介 護 予 防） 短期 入所 療養 介護 」の 医療 系サ ー ビ スの いず れか
が位置づけられている利用者
※介護福祉士及び 認 定特 定行 為業 務従 事者 によ る喀 痰吸 引等
を受けている利用 者に つい ては 取扱 いが 異な るの で、次の HPを
参照してください。
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib
/info/saishin/saishin.html
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.307 平 成 ２ ５年 １月 ２５ 日 厚 生労 働省
老健局総務課
□ □ □
13.保険給付 の請 求の
ための証明書の交付
(1) 法定代理受領サービスに該当しないサービスに係る利用料
の支払いを受けた場合は、提供したサービスの内容、費用の額
その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を
利用者に対して交付しているか。
□ □ □
(1) 利用者の認知症の症状の進行の緩和に資するよう、その目
標を設定し、計画的に行っているか。
□ □ □
(2) 自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改
善を図っているか。
□ □ □
(1) 利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができる
よう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用
者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行っているか。
□ □ □ 14.サービスの基本取
扱方針
15.サービスの具体的
え
当
(2) 利用者１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を
持って日常生活を送ることができるよう配慮して行っているか。
□ □ □
(3) 認知症対応型認知症対応型通所介護計画に基づき、漫然か
つ画一的にならないように、利用者の機能訓練及びその者が日
常生活を営むことができるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(4) 従業者は、懇切丁寧にサービスを提供することを旨とし、利
用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理
解しやすいように説明を行っているか。
□ □ □
(5) 介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス
の提供を行うものとしているか。
□ □ □
(6) 常に利用者の心身の状況を的確に把握しているか。 □ □ □
また相談援助等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを
利用者の希望に添って適切に提供しているか。
□ □ □
(7) 事 業 所 内 で サ ー ビ ス 提 供 を 行 う こ と が 原 則 で あ る が 、 事 業
所 の 屋 外 で サ ー ビ ス提 供す る場 合は 、次 に掲 げる 条件 を 満 たし
ているか。
□ □ □
① あらかじめ通所介護計画に位置付けられているか。 □ □ □
② 効果的な機能訓練等のサービスが提供できているか。 □ □ □
(1) 管理者は利用者の心身の状 況、希望 及び その 置か れて いる
環境 等を 踏ま えて 、認 知症 対応 型通 所介 護計 画を 作成 して いる
か。
※ 介 護 の 提 供 に 係 る 計 画 等 の 作 成 に 関 し 経 験 の あ る 者 や 、介
護の提供 について 豊富 な知 識及 び 経 験を 有す る者 にそ のと りま
と め を 行 わ せ る も の と し、 当該 事業 所に 介護 支援 専門 員の 資格
を有す るも のがいる場合は、その者に当該計画のとりまとめ を行
わせることが望ましい。
※認知症対応型通所介 護計 画の とりまと める 者は 、認 知症 対応
型 共 同 生 活 介 護 の 計 画 作 成 担 当 者 が 修 了 す べき 研修 （認 知症
実践者研修）を修了していることが望ましい。
□ □ □
サー ビス提供に関わる従業者が共同して個々の利 用者 ごと に通
所介護計画を作成しているか。
□ □ □
ま た 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 計 画 に は次 の内 容が 記載 され てい
るか。
□ □ □
・機能訓練等の目標 □ □ □
・当該目標を達成するための具体的なサービス内容等 □ □ □
(2) 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 計 画 は 、 既 に 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 が
作 成 され てい る場 合は 、当 該居 宅サ ー ビ ス計 画の 内容 に沿 って
作成しているか。
□ □ □
なお、認知症対応型通所介護計画の作成後に居宅サ ービ ス計
画 が 作 成 さ れ た 場 合 は 、 当 該 認 知 症 対 応型 通所 介護 計画 が居
宅 サ ー ビ ス 計 画 に 沿 っ た も の で あ る か 確 認 し 、 必 要 に 応 じ て 変
更しているか。
□ □ □
(3) 管 理 者 は 、認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 計 画 の 作 成 に 当 た っ て
は 、そ の 内 容 に つ いて 利用 者又 はそ の家 族に 対し て説 明し てい
るか。
□ □ □ 16.認知症対応型通所
え
当
また利用者の同意を得ているか。 □ □ □
(4) 管理 者は 、認 知症 対応 型通 所介 護計 画を 作成 した 際に は、
当該認知症対応型通所介護計画を利用者に交付しているか。
□ □ □
交付した認知症対応型通所介護計画を２年間保存しているか。 □ □ □
(5) そ れ ぞ れ の 利 用 者 に つい て 、 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 計 画
に 従 っ た サ ー ビ ス の 実 施 状 況 及 び 目 標 の 達 成 状 況 の 記 録 を
行っているか。
□ □ □
また、その実施状況や評価についても利 用者 又は 家族 に説 明を
行っているか。
□ □ □
(6) 居 宅 サ ー ビ ス に 基 づき サ ー ビ ス 提 供 を し て い る 場 合 は 、指
定 居宅 介護 支援 事業 者か ら 通 所介 護計 画の 提供 の求 めが あっ
た際には、認知症対応型通所介 護計 画を 提供 す る こと に協 力す
るよう努めているか。
□ □ □
(1)サー ビ スを 受 けて いる 利用 者が 次の 各号 のい ずれ かに 該当
す る場 合は 、遅 滞な く、意見 を付 して その 旨を 市町 村に 通知 して
いるか。
□ □ □
①正 当 な 理 由 な し に サ ー ビ ス の 利 用 に 関 す る 指 示 に 従 わ な い
ことにより、要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。
□ □ □
②偽りその他不正な行為に よっ て保 険給 付を 受け 、又 は受 けよ
うとしたとき。
□ □ □
当該通知に係る記録を２年間保存しているか。 □ □ □
18.緊急時の対応 (1)現 に サ ー ビ ス の 提 供 を 行 っ て い る と き に 利 用 者 に 病 状 の 急
変 が 生 じ た 場 合 そ の 他 必 要 な 場 合 は 、速 や か に 主 治 の 医 師 へ
の連絡を行う等の必要な措置を講じているか。
□ □ □
(1) 管理者は、次の事項について一元的に管理しているか。 □ □ □
① 当該事業所の従業者の管理 □ □ □
② 指定認知症対応型通所介護の利用の申込に係る調整 □ □ □
③ 業務の実施状況の把握、その他の管理 □ □ □
(2) 管理者は従業者に、運営基準の規定 を 遵 守さ せる ため 必要
な指揮命令を行っているか。
□ □ □
(1)事 業 所 ご と に 、次 に 掲 げ る 事 業 の 運 営 に つ い て の 重 要 事項
に関する規程を定めているか。
□ □ □
① 事業の目的及び運営の方針 □ □ □
② 従業者の職種、員数及び職務の内容 □ □ □
③ 営業日及び営業時間 □ □ □
④ 利用定員 □ □ □
⑤ サービスの内容及び利用料その他の費用の額 □ □ □
⑥ 通常の事業の実施地域 □ □ □
⑦ サービス利用に当たっての留意事項 □ □ □
⑧ 緊急時等における対応方法 □ □ □
17.利用者に関する市
町村への通知
19．管理者の責務
え
当
⑨ 非常災害対策 □ □ □
⑩ その他運営に関する重要事項 □ □ □
また延長サービスを行う場合は、その時間を明記しているか。 □ □ □
(1) 利 用 者 に 対 し 適 切 な 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 を 提 供 で
き る よ う 、指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 ご と に 、認 知 症対
応型通所介護従業者の勤務の体制を定めているか。
具体的には
□ □ □
① 原則として月ごとの勤務表を作成しているか。 □ □ □
② 次の内容が明確であるか。 □ □ □
・ 認知症対応型通所介護従業者の日々の勤務時間 □ □ □
・ 常勤・非常勤の別 □ □ □
・ 専 従 の 生 活 相 談 員 、看 護職 員、 介護 職員 及び 機能 訓練 指導
員の配置
□ □ □
・ 管理者との兼務関係 等 □ □ □
(2) 当 該 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 の 従 業者 によ って
指定認知症対応型通所介護を提供しているか。
（ただし、調理、洗濯等の利用者の処遇に直接影響を及 ぼさ ない
業務については、この限りでなく、第三者へ委託することも可）
□ □ □
(3) 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 従 業 者 の 資 質 の 向 上 の た め に 、 そ
の研修の機会を確保しているか。
□ □ □
22．定員の遵守 ど の営業日においても 、利用定員を 超え て指 定認 知症 対応 型通
所介護の提供を行っていないか。
（ た だ し 、災 害 そ の 他 や む を 得ない事 情が ある 場合 は、 この 限り
ではない。）
□ □ □
(1) 非常災害に備えるため、次のことを実施しているか。 □ □ □
① 非常災害に関する具体的計画の策定 □ □ □
② 関係機関への通報及び連携体制の整備 □ □ □
③ ①②について定期的な従業者への周知 □ □ □
④ 定期的な避難、救出その他必要な訓練（年２回以上） □ □ □
なお、「非常災害に関す る具体的 計画 」と は、消防 法施 行規 則第
3 条 に 規 定 す る 消 防 計 画 （ これ に 準ず る計 画を 含む 。） 及び 風水
害、地震等の災害に対処するための計画をいう。
□ □ □
(2) ＜収容 人員 （利 用者 数と 従業 者数 の合 計） が３ ０人 以上 の事
業所の場合＞
□ □ □
消防計画の策定及びこれに基づく消防業務の実施は、防火管理
者に行わせているか。
□ □ □
(3) ＜収容人員（利用者数と従業者数の合計）が２９人以下の事
業所の場合＞
□ □ □
・ 防火管理について責任者を定めているか。 □ □ □
・ またその者に消防計画に準ずる 計画の樹 立等 の業 務を 行わ
せているか。
□ □ □ 23．非常災害対策
21．勤務体制の確保
え
当
(1) 利用者の使用す る施設、食器その他の設 備又 は飲 用に 供す
る水について、衛生的な管理に努めているか。
□ □ □
または衛生上必要な措置を講じているか。 □ □ □
(2) 事 業 所 に お い て 感 染 症 が 発 生 し 、 又 は ま ん 延 し な い よ う に
必要な措置を講ずるよう努めているか。
□ □ □
イ ン フ ル エ ン ザ 、腸 管 出 血 性 大 腸 菌 感 染 症 、 レ ジ オネ ラ 症 対 策
等 に つ い て は 、 発 出 さ れ て い る 通 知 等 に 基 づ き 、 適 切 な 措 置 を
講じているか。
□ □ □
ま た 、 必 要 に 応 じ 保 健 所 の助 言、 指導 を求 める とと もに 、密 接な
連携を保っているか。
□ □ □
(3) 空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。 □ □ □
事業所の見やすい場所に、次の①～③を掲示しているか。 □ □ □
① 運営規程の概要（利用料の具体的な金額を含む） □ □ □
② 認知症対応型通所介護従業者の勤務の体制 □ □ □
③ そ の 他 の 利 用 申 込 者 の サ ー ビ ス の 選 択 に 資 す る と 認 め ら
れる重要事項（事故発生時の対応、苦情処理の体制等）
□ □ □
(1) 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 の 従 業者 は、正当 な理
由がなくその業務上知 り得 た利 用者 又は その 家族 の秘 密を 漏ら
していないか。
□ □ □
(2) 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 の 従 業 者 で あ っ た 者
が 、正 当 な 理 由 が な く、 そ の 業 務 上 知 り 得 た 利 用 者 又 は そ の 家
族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。
□ □ □
(3) サー ビス担当者会議等において 、利 用者 の個 人情 報を 用い
る場合は利用者の同意をあらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
ま た 利 用 者 の家 族の 個人 情報 を 用 いる 場合 は当 該家 族の 同意
をあらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
27．広告 (1)事 業 所 に つ い て 広 告 を す る 場 合 に お い て 、そ の 内 容 が 虚 偽
又は誇大なものとしていないか。
□ □ □
28 ． 居 宅 介 護 支 援 事
業 者 に 対 す る 利 益 供
与の禁止
(1)居宅介護支援事業者又 はそ の従 業者 に対 し、 利用 者に 特定
の 事 業 者 に よる サー ビ ス を利 用さ せる こと の対 償と して 、金 品そ
の他の財産上の利益を供与していないか。
□ □ □
(1) 提 供 し た 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 に 係 る 利 用 者 及 び そ
の家族からの苦情に迅速かつ適切に対応しているか。
具体的には、
□ □ □
① 相 談 窓 口 、苦 情 処 理 の 体 制 及 び 手 順 等 当 該 事 業 所 に お け
る 苦 情を 処理 す る ため に講 ずる 措置 の概 要に つい て明 らか にし
ているか。
□ □ □
② ① の 措 置 の 概 要 に つ い て も 併 せ て 利 用 申 込 者 又 は そ の 家
族にサービスの内容を説明する文書にしているか。
□ □ □ 24．衛生管理等
25．掲示
26．秘密保持等
え
当
③ ①について事業所に掲示しているか。
※ 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 、 市 町 村 の 苦 情 受 付 窓 口 も 記
載、掲示することが望ましい。
□ □ □
(2) (1) の 苦 情 を 受 け 付 け た 場 合 に は 、 当 該 苦 情 の 内 容 等 を 記
録しているか。
□ □ □
また当該記録を２年間保存しているか。 □ □ □
(3) 苦情がサービ スの質の向上を図 る上 での 重要 な情 報で ある
と の 認 識 に 立 ち 、苦 情 の 内 容 を 踏 ま え 、 サ ー ビ ス の 質 の向 上に
向けた取組を自ら行っているか。
□ □ □
(4) 提供した認知症対応型通所介護に関 し、 法第 23条 の規 定に
より 市町 村が 行う 文書 その 他の 物件 の提 出若 しくは提 示の 求め
又 は 当 該 市 町 村 の 職 員 に よ る 質 問 若 し く は 照 会 に 応 じ て い る
か。
□ □ □
利 用 者 か ら の苦 情に 関し て市 町村 (国 保連 )が 行う 調査 に協 力し
ているか。
□ □ □
市 町 村 (国 保連 )か ら 指 導又 は助 言を 受け た場 合に おい ては 、そ
れに従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(5) 市町村からの求めがあった場合には、(4)の改善の 内容 を市
町村に報告しているか。
□ □ □
(6) 提 供 し た 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 に 係 る 利 用 者 か ら の 苦 情
に関して国民健康保険団体連合会が行う法第176条 第1 項第 3号
の調査に協力しているか。
□ □ □
国 民健 康保 険団 体連 合会 から 同号 の指 導又 は助 言を 受け た場
合 に おい ては 、当 該指 導又 は助 言に 従っ て必 要な 改善 を行 って
いるか。
□ □ □
(7) 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 か ら の 求 め が あ っ た 場 合 に は 、
(6) の 改 善 の 内 容 を 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に 報 告 し て い る
か。
□ □ □
(1)事業の運営に当たっては、地域住民又 はボ ラン ティ ア団 体等
との連携及び協力を行う等の地域との交流を図っているか。
□ □ □
(2) 事業の運営に当たっては、提供したサービスに関する利用者
から の苦情に関して、市町村等が派遣す る 者 が相 談及 び 援 助を
行 う 事 業 、老 人ク ラブ 、婦 人会 その 他の 非営 利団 体や 住民 の協
力を得て行う事業等の市町 村が 実施 す る 事業 に協 力す るよ う努
めているか。
□ □ □
(1)利 用 者 に 対 す る サ ー ビ ス の 提 供 に よ り事 故 が 発 生 した 場 合
は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者 に係 る居 宅介 護支
援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。
□ □ □
(2)前 項 の 事 故の 状況 及び 事故 に際 して 採っ た処 置に つい て記
録しているか。
□ □ □
また、処置についての記録は２年間保存しているか。 □ □ □
(3) 利 用 者 に 対 す る 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 の 提 供 に よ り
賠償す べき事故が発生した 場合 は、 速や かに 損害 賠償 を行 って
いるか。
□ □ □
また、損害賠償保険に加入する等の措置を講じているか。 □ □ □ 30．地域との連携
31．.事故発生時の対
え
当
(4) 事 故 が 発 生 し た 際 に は そ の 原 因 を 解 明 し 、再 発 生 を 防 ぐた
めの対策を講じているか。
□ □ □
(5) 夜 間 及 び 深 夜 に 指 定 通 所 介 護 以 外 の サ ー ビ ス の 提 供 によ
り 事 故 が 発 生 し た 場 合 は 、 (1) ～ (4) に 準 じ た 対 応 を 行 っ て い る
か。
□ □ □
(1) 事 業 所 ご と に 経 理 を 区 分 す る と と も に 、 指 定 認 知 症 対 応 型
通 所 介 護 の 事 業 の 会 計 と そ の 他 の 事 業 の 会 計 を 区 分 し て い る
か。
□ □ □
(2) 「 介 護 保 険 の 給 付 対 象 事 業 に お け る 会 計 の 区 分 に つ い て」
（平成13年3月28日 老振 発第 18号 ）を 参考 とし て適 切に 行わ れて
いるか。
□ □ □
(1)従業者、設備、備品及び会計に関す る諸記録を整備して いる
か。
□ □ □
(2)利用 者に 対す るサ ー ビ スの 提供 に関 す る 次の 各号 に掲 げる
記録を整備し、その完結の日から２年間保存しているか。
□ □ □
① 認知症対応型通所介護計画 □ □ □
② 提供した具体的なサービスの内容等の記録 □ □ □
③ 市町村への通知に係る記録 □ □ □
④ 苦情の内容等の記録 □ □ □
⑤ 事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録 □ □ □
34．契約書の締結 (1)利 用 者 の 保 護 や 紛 争 防 止 の た め 契 約 書 を 取 り 交 わ す の が
望ましいが、契約を文書で行っているか。
□ □ □
第５ 変更届け等
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指定を受けた事業所について、
ア）次のいずれかの変更があったとき □ □ □
イ) 又は再開したときは、 □ □ □
１０日以内に、その旨を指定権者に届け出ているか。 □ □ □
・ 事業所の名称、所在地 □ □ □
・ 申請者の名称、主たる事務所の所在地、 □ □ □
・ 申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 □ □ □
・申 請 者 の 定 款 、 寄 附 行 為 等 及 び その 登記 事項 証明 書又 は条
例 等 （ 当 該 指 定 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 に 関 す る も の に 限
る）
□ □ □
・ 事業所の平面図、設備の概要 □ □ □
・ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 □ □ □
・ 運営規程 □ □ □
・地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 費 （ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 費 ） の 請 求 に 関す
る事項
□ □ □
・ 役員の氏名、生年月日及び住所 □ □ □
２ ．廃 止 、 休 止 の 届 出
（事前）
当 該 指 定 認 知 症 対応 型通 所介 護事 業所 を廃 止又 は休 止す ると
きは、廃止、休止の日の1月前まで、その旨を 指定 権者 に届 け出
ているか。
□ □ □ 32．会計の区分
33．記録の整備
点 検 内 容
１．変更、再開の届出
え
当
加 算 等 の 届 出 （ 単 位 数 が 増 え る も の ）の 場 合 は 、届 出 が毎 月15
日 以 前に なさ れた 場合 は翌 月か ら、 16日 以降 にな され た場 合は
翌々月から算定を開始するものとしているか。
□ □ □
事業所の体制等が、加算等の要件を満たさなくなった場合は、そ
の旨を 速や かに 届出 てい るか 。（ 加算 が算 定されな くな った 事実
が発生した日から加算の算定はできない。）
□ □ □
第６ 介護給付費の算定及び取扱い
は
い い
い
え 非
該
当
摘 要
1.基本的事項 (1)介 護 報 酬 は 、 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 126 号 の 別 表 「指
定 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス に 要 す る 費 用 の 額 の 算定 に関 す る 基準
別表」により算定されているか。
□ □ □
(1)実 際 に 要 し た 時 間 で は な く、 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 計 画 に
位置づけら れた内 容の サー ビス を行 うの に要 す る 標準 的な 時間
でそれぞれ所定単位数を算定しているか。
□ □ □
(2)送迎時に実施した居宅内での介助等（着替え 、ベ ット ・車 いす
へ の 移 乗 、 戸 締 り 等 ） に 要 す る 時 間 と して 1 日 30 分 以内 を限 度と
し て 、認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 を 行 う の に 要 す る 時 間に 含め る こ
と が で き る が 、 そ の 場 合 、 次 の い ず れ も の 要 件 を 満 た し て い る
か。
□ □ □
①居宅サー ビス計画 及び 認知 症対 応型 通所 介護 計画 に位 置付
けているか。
□ □ □
②送迎時に居宅内介護を行う者が、介護福祉士、実務 者研 修修
了者、介護職員基礎研 修課 程修 了者 、１ 級課 程修 了者 、介 護職
員 初 任 者 研 修 修 了者 （2 級課 程修 了者 含む 。） 、看 護職 員、機能
訓 練 指 導 員 又 は 当該 事業 所に おけ る勤 続年 数と 同一 法人 の経
営す る他の介護サー ビス事業所、医療機関、社会福祉 施設 等に
おいてサービ スを 利用 者に 直接 提供 する 職員 とし ての 勤続 年数
の合計が3年以上の介護職員か。
□ □ □
3.人員基準欠如減算 看 護 職 員 又 は 介 護 職 員 が 人 員 欠如 の場 合は 、そ の翌 月か ら人
員 基 準 欠 如が 解消 され るに 至っ た月 まで 、全 利用 者に つい て所
定単位数を100分の70としているか。
当該月に配置された職員の勤務延べ時間数
―――――――――――――――――――――― ＜0.9
当該月に配置すべき職員の勤務延べ時間数
※翌月の全利用者について減算する。
□ □ □
4.短時間の場合の算
定
(1) 心身の状況その他利用者のやむを得ない事情により、長時
間のサービス利用が困難である利用者に対して、所要時間2時
間以上3時間未満のサービスを行う場合は、「所要時間3時間以
上5時間未満の場合」の所定単位数の100分の63に相当する単
位数を算定している。
□ □ □ ３．介護給付費算定
に係る体制等に関す
る届出
点 検 内 容
え
当
(1)所要時間7時間以上9時間未満のサー ビス の前 後に 連続 して
日常生活 上の 世話 を行 って 延長 サー ビス 等を 行っ た場 合、以下
の所定単位数を加算しているか。
①９時間以上１０時間未満 ５０単位
②１０時間以上１１時間未満 １００単位
③１１時間以上１２時間未満 １５０単位
④１２時間以上１３時間未満 ２００単位
⑤１３時間以上１４時間未満 ２５０単位
□ □ □
実 際 に 利 用 者 に 対 し て 延 長 サ ー ビ ス を 行 う こ とが 可能 な体 制に
あり、かつ、実際に延長 サー ビス を 行 った 場合 に算 定し てい るか
（事業所の実情に応じて、適当数の従業者を置くこと。）。
□ □ □
利 用 者 が 、当 該事 業所 を 利 用し た後 に、 引き 続き 当該 事業 所の
設 備 を 利 用 し て 宿 泊す る場 合や 、宿 泊し た翌 日に おい て当 該事
業 所 の 認 知 症 対 応 型 通所 介護 の提 供を 受け た場 合に は算 定し
ていないか。
□ □ □
(2)上 記 の 加 算 を 算 定 し て い る 場 合 、当 該 延 長 サ ー ビ ス に 係 る
利用料を別途徴収していないか。
□ □ □
6.入浴介助加算 (1)指 定 権 者 に 届 け 出 て 入 浴 介 助 を 適 切 に 行 う こ と が で き る 人
員 及 び 設 備 を 有 し て 行 わ れ る 入 浴 介 助 を 行 っ た 場 合 に 、1 日 に
つき50単位を所定単位数に加算しているか。
□ □ □
(1) 指定権者に届け出て、指定認知症対応型通所介護を行う時
間帯に1日120分以上、個別訓練機能を行った場合、1日につき
27単位加算しているか。
□ □ □
(2) 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業
療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッ
サージ指圧師（以下、「理学療法士等」という。）を1名以上配置し
ているか。
※特定の曜日だけ理学療法士等を配置している場合は、その曜
日におけるサービスのみが算定対象
□ □ □
(3) 機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他
の職種の者が共同して、利用者ごとにその目標、実施方法等を
内容をする個別機能訓練計画を作成しているか。
□ □ □
(4) 計画に基づいて行った機能訓練の効果、実施方法等につい
て評価等を行っているか。
□ □ □
(5) 個別機能訓練を行う場合は、開始時及びその3か月後に1回
以上利用者に対して個別機能訓練計画の内容を説明している
か。
□ □ □
(6) 個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者
等）は利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練
の従業者により閲覧が可能であるようにしているか。
□ □ □
8.若年性認知症利用
者受入加算
(1) 若年性認知症利用者に個別の担当者を定め、その担当者を
中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供を
行っている場合に、1日につき60単位を所定単位数に加算してい
るか。
□ □ □
１ 月 ２ 回 を 限 度 とし て １ 回 に つ き １ ５ ０ 単 位 （３ 月以 内の 期間 に限
る） 以下の全ての要件を満たしているか。
□ □ □ 9.栄養改善加算
7.個別機能訓練加算 5.7時間以上9時間未
満のサービス前後に
日常生活上の世話を
え
当
① 指定権者に届け出ているか。 □ □ □
② 管理栄養士を１名以上配置しているか。 □ □ □
③ 栄 養 改 善 加 算 を 算 定 し て い る 利 用 者 は 、次 の イ か ら ホ の い
ずれかに該当す る者であっ て、 栄養 改善 サー ビ ス の提 供が 必要
と認められる者であるか。
□ □ □
イ ＢＭＩが１８．５未満である者 □ □ □
ロ １ ～ ６ ヶ 月 間 で ３ ％ 以 上 の 体 重 の 減 少 が 認 め ら れ る 者 又は
「 地 域 支 援 事 業 の 実 施 に つ い て 」 （ 平 成 18 年 6 月 9 日 老 発 第
0609001号厚生労働省老健局長通知）に規 定す る基 本チ ェッ ク リ
ストのNo.11の項目が「１」に該当する者
□ □ □
ハ 血清アルブミン値が３．５g/dl以下である者 □ □ □
ニ 食事摂取量が不良（７５％以下）である者 □ □ □
ホ その他低栄養状態にある又 はそ のお それ があ ると 認め られ
る者
□ □ □
・ 次 のよ うな 問題 を有 する 者に つい ては 、前 記イ から ホの いず
れかの項目に該当するかどうか、適宜確認しているか。
□ □ □
・ 口 腔 及 び 摂 食 ・ 嚥 下 機 能 の 問 題 （ 基 本 チ ェ ッ ク リス ト の 口 腔
機 能 に 関 連 す る (13) 、 (14) 、(15) の い ず れ か の項 目に おい て「 １」
に該当する者などを含む。）
□ □ □
・ 生活機能の低下の問題 □ □ □
・ 褥瘡に関する問題 □ □ □
・ 食欲の低下の問題 □ □ □
・ 閉 じこ もり の問 題（ 基本 チェック リス トの 閉じ こも りに 関連 す る
(16)、(17)のいずれかの項目におい て「 １」に該 当す る者 など を含
む。）
□ □ □
・ 認 知症 の問 題（ 基本 チェック リス トの 認知 症に 関連 する (18)、
(19)、(20)のいずれかの項目におい て「 １」に該 当す る者 など を含
む。）
□ □ □
・ う つ の 問題 (基 本チ ェッ ク リスト のう つに 関連 す る (21)か ら(25)
の い ず れ か の 項 目 に お い て 2 項 目 以 上 「 １ 」に 該当 す る 者な ど を
含む。)
□ □ □
④ 利 用 者 の 栄 養 状 態 （低 栄 養 状 態 の リ ス ク ） を 利 用 開 始 時 に
把 握 し 、 管 理 栄 養 士 、看 護 職 員 、 介 護 職 員、生活 相談 員そ の他
の 職 種 の 者 が 共 同 して 、利 用者 ごと の摂 食・ 嚥下 機能 及び 食形
態にも配慮した栄養ケア計画を作成しているか。
□ □ □
栄養改善サービスの提供は次の手順でされているか。 □ □ □
・ 利 用 開 始 時 に 管 理 栄 養 士 が 中 心 と な っ て 、 利 用 者 ご と の 摂
食 ・ 嚥 下 機 能 及 び 食 形 態 に も 配 慮 し つつ、栄 養状 態に 関す る解
決すべき課題の把握を行っているか。
□ □ □
・ 管 理 栄 養 士 、 看 護 職 員 、介 護職 員、生活 相談 員そ の他 の職
種 の 者 が 共 同 し て、 栄 養 食 事相 談に 関す る事 項（ 食事 に関 す る
内 容 の 説 明 等 ） 、解 決 す べ き栄 養管 理上 の課 題等 に対 し取 り組
むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成しているか。
え
当
・ 作 成 し た 栄 養 ケ ア 計 画 に つ い て は 、栄 養 改 善 サ ー ビ ス の 対
象 と な る 利 用 者 又 は そ の 家 族 に 説 明 し 、 そ の 同 意 を 得 て い る
か。
※ 栄 養 ケ ア 計 画 に 相 当 す る 内容 を通 所介 護計 画の 中に 記載
する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えること
ができる。
□ □ □
⑤ 利 用 者 ご と の 栄 養 ケ ア 計 画 に 従 い 、管 理 栄 養 士 等 が 栄 養
改 善 サ ー ビ スを 行 っ て い る と と も に 、 利 用 者 の 栄 養 状 態 を 定 期
的に記録しているか。
□ □ □
・ 栄 養 改 善 サ ー ビ ス を 提 供 す る 際 、栄 養ケ ア計 画に 実施 上の
問題点があれば直ちに当該計画を修正しているか。
※ 指定通所介護サー ビスの提供の 記録 にお いて 、利 用者 ごと
の栄養 ケア 計画 に従 い管 理栄 養士 が利 用者 の栄 養状 態を 定期
的 に 記 録 す る 場 合 は 、 当 該 記 録 と は 別 に 栄 養 改 善 加 算 の 算 定
のために記録する必要はない。
□ □ □
⑥ 利 用 者 ご と の 栄 養 ケ ア 計 画 の 進 捗 状 況 を 定 期 的 に 評 価 し
ているか。
□ □ □
・ 利 用 者 の 栄 養 状 態 に 応 じ て 、 定 期的 に、利用 者の 生活 機能
の状況を検討し、概ね３か月ごとに体重を測定する等に よ り栄養
状態の評価を行っているか。
□ □ □
・ 評 価 の 結 果 を 担 当 介 護 支 援 専 門 員 や 主 治 の 医 師 に 対 し て
情報提供しているか。
□ □ □
⑦定員超過又は人員欠如による減算に該当していないか。 □ □ □
⑧ 3 か 月 を 超え て算 定す る場 合、 概ね 3月 ごと の評 価の 結果 、③
の イか ら ホ ま で の い ず れ か に 該 当 す る も の で あ っ て 、 継 続 的 に
管 理 栄 養 士 等 が サ ー ビ ス 提 供 を 行 う こ とに よ り 、 栄 養 改 善 の 効
果 が 期 待 で き る と 認 め ら れ る も の に つ い て 、継 続 的 に 栄 養 改 善
サービスを提供しているか。
□ □ □
１ 月 ２ 回 を 限 度 とし て １ 回 に つ き １ ５ ０ 単 位 （３ 月以 内の 期間 に限
る）以下の全ての要件を満たしているか。
□ □ □
① 指定権者に届け出ているか。 □ □ □
② 言 語 聴覚 士、歯科 衛生 士又 は看 護職 員を １名 以上 配置 して
いるか。
□ □ □
③ 利用者の口腔機能を利用開始時に把握し、言語聴 覚士 、歯
科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者
（ 以 下 、「 多 職 種 」 と い う ） が 共 同 し て 、 利 用 者 ご と の 口 腔 機 能 改
善 管 理 指 導 計 画 （ 多 職 種 が 共 同 し て 取 り 組 む べ き 事 項 等 を 記
載）を作成しているか。
□ □ □
ま た 、 利 用 開 始 時 に 言 語 聴 覚 士 、 歯 科 衛 生 士 又 は 看 護 職 員 が
中心となって、利用 者ご との 口腔 清潔 、摂 食・ 嚥下 機能 に関 す る
解決すべき課題の把握を行っているか。
え
当
また 、作 成し た口 腔機 能改 善管 理指 導計 画に つい ては 、口 腔機
能向 上サ ービ ス＊ の対 象と なる 利用 者又 はそ の家 族に 説明 し、
その同意を得ているか。
※ 口腔機能向上サービス
口 腔 機 能 が 低 下 し て い る 利 用 者 又 は そ の お そ れ の あ る 利 用 者
に 対 し て 、 当 該 利 用 者 の 口 腔 機 能 の 向 上 を 目 的 と し て 、 個 別的
に実施される口腔清掃の指導 （又 は実 施） 、摂 食・ 嚥下 機能 に関
す る 訓 練 の 指 導 （ 又 は 実 施 ） で あ っ て 、 利 用 者 の 心 身 の 状 態 の
維持又は向上に資すると認められるもの。
※口 腔 機 能 改 善 管 理 指 導 計 画 に 相 当 す る 内 容 を 通 所 介 護 計
画の中に記載す る場合は、その記載を も っ て 口腔 機能 改善 管理
指導計画の作成に代えることができる
□ □ □
④ 利 用 者 ご と の 口 腔 機 能 改 善 管 理 指 導 計 画 に 従 い 、言 語 聴
覚 士 、 歯 科 衛 生 士 又 は 看 護 職 員 等 が 利 用 者 ご と に 口 腔機 能向
上 サ ー ビ ス （ 前 記 ③ 参 照 ） を 行 っ て い る と と も に 、 利 用 者 の 口 腔
機能を定期的に記録しているか。
□ □ □
また、口腔機能向上サー ビス提供の際、口腔機能改善管理 指導
計 画 に 実 施 上 の 問 題 点 が あ れ ば 直 ち に 当 該 計 画 を 修 正 し て い
るか。
※ 指 定 通 所 介 護 サ ー ビス の提 供の 記録 にお いて 、利 用者 ごと
の 口腔 機能 改善 管理 指導 計画 に従 い言 語聴 覚士 、歯 科衛 生士
又 は 看 護 職 員 が 利 用 者 の 口 腔 機 能 を 定 期 的 に 記 録 す る 場 合
は 、当 該 記 録 と 別 に 口 腔 機 能 向 上 加 算 の 算 定 の た め に 記 録 す
る必要はない。
□ □ □
⑤ 利 用 者 ごと の口 腔機 能改 善管 理指 導計 画の 進捗 状況 を定
期的に評価しているか。
□ □ □
ま た 、 利 用 者 の 口 腔 機 能 の 状 態 に 応 じて 、定 期的 に、 利用 者の
生活機能 の状 況を 検討 し、 概ね ３か 月ご とに 口腔 機能 の状 態の
評価を行っているか。
□ □ □
ま た 、 評 価 の 結 果 を 担 当 の 居 宅 介 護 支 援 専 門 員 や 主 治 の 医
師、主治の歯科医師に対して情報提供しているか。
□ □ □
⑥ 定員超過又は人員欠如減算に該当しないか。 □ □ □
⑦ 概 ね 3 月 ご と の 評 価 の 結 果 、 以 下 の 要 件 を 満 た す 場 合 に 、
引き続き口腔機能向上加算を算定しているか。
□ □ □
・ 次のイ、ロのいずれかに該当する者であること。
イ 口腔清潔・唾液分泌・咀嚼・嚥下・食 事摂 取等 の口 腔機 能の
低下が認められる状態の者
□ □ □
ロ 当 該 サ ー ビ ス を 継 続 し な い こと に よ り、 口 腔 機 能 が 著 し く低
下するおそれのある者
□ □ □
3 か 月 を 超 え て 算 定 す る 場 合 、継 続 的 に 言 語 聴 覚 士、 歯科 衛生
士、看護職員等がサービス提供を 行う こと によ り、 口腔 機能 の向
上 の 効 果 が 期 待 で き る と 認 め ら れ る 者 に 対 し て 、継 続 的に 口腔
機能向上サービスを提供しているか。
え
当
評 価 を 行 わ な い ま ま 、引 き 続 き 口 腔 機 能 向上 加算 を算 定し てい
ないか。
□ □ □
⑧ 口腔 機能 向上 加算 を算 定し てい る利 用者 は、次の イか らハ
のいずれかに該当す る 者で あっ て、口腔 機能 向上 サー ビス の提
供が必要と認められる者であるか。
□ □ □
イ 認 定 調査 票に おけ る嚥 下、食事 摂取 、口 腔清 潔の ３項 目の
いずれかの項目において「１」以外に該当する者
□ □ □
ロ 基 本 チ ェ ッ ク リ ス ト の 口 腔 機 能 に 関連 す る (13)、(14)、 (15)の
３項目のうち、２項目以上が「１」に該当する者
□ □ □
ハ そ の 他 口 腔 機 能 の 低 下 し て い る 者 又 は そ の お そ れ の あ る
者
※ 利用者の口腔の状態に よっ ては 、医 療に おけ る対 応を 要す
る場合も想定されることもあることから、必要に 応じて、 介護 支援
専 門 員 を 通 し て 主 治 医 又 は 主 治 の 歯 科 医 師 へ の 情 報 提 供 、受
診勧奨などの適切な措置を講じることとする。
□ □ □
⑨ 歯 科 医 療 を 受 診 し て い る 場 合 で あ っ て 、次 の イ又 は ロ の い
ずれかに該当す る場合に、口腔 機能 向上 加算 を算 定し てい ない
か。
□ □ □
イ 医 療 保 険 に お い て 歯 科 診 療 報 酬 点 数 表 に掲 げる 摂食 機能
療法を算定している場合
□ □ □
ロ 医 療 保 険 に お い て歯 科 診 療 報 酬点 数表 に掲 げる 摂食 機能
療 法 を算 定し てい ない 場合 であ っ て、介 護保 険の 口腔 機能 向上
サ ー ビ ス と し て 「 摂 食 ・ 嚥 下 機 能 に 関 す る 訓練 の指 導若 しくは実
施」を行っていない場合
□ □ □
(1) 単独・併設型指定認知症対応型通所介護事業所と同一建物
に居住する者又は単独・併設型指定認知症対応型通所介護事
業所と同一建物から当該単独・併設型指定認知症対応型通所
介護事業所に通う者に対し、指定認知症対応型通所介護を行っ
た場合は、1日につき９４単位を所定単位数から減算している
か。
※ただし、傷病その他やむを得ない事情により送迎が必要であ
ると認められる利用者に対して送迎を行った場合は、この限りで
ない。
※同一建物の定義
当該指定通所介護事業所と構造上又は外形上、一体的な建物
であり、一階部分に指定通所介護事業所がある場合や、当該建
物と渡り廊下等でつながっている場合（同一敷地内にある別棟
の建築物や道路を挟んで隣接する場合は該当しない）。
□ □ □
（減算にならない場合の要件）
① 傷 病 に よ り 、一 時 的 に 歩 行 困 難 と な っ た 者 又 は 歩 行 困 難 な
要介護者であって、かつ建物の構造上自力での通所が困難であ
る者に対し、二人以上の従業者が、 当該 利用 者の 居住 す る 場所
と当該指定認知 症対 応型 通所 介護 事業 所の 間の 往復 の移 動を
介助した場合に限られる。
□ □ □
② 二人以上の従業者による 移動介助を 必要とす る理 由や 移動
介助の方法及び 期間について、介護支援専門員とサー ビス 担当
者会議等で慎重に検討し、その内容及び結果について認知症対
応型通所介護計画に記載すること。
□ □ □ 11.同一建物から通う
え
当
③ 移 動 介 助 者 お よ び 移 動 介 助 時 の 利 用 者 の 様 子 等 に つ い て
記録すること。
□ □ □
12.送迎を行わない場
合の減算
利用者に対して、その居宅と通所介護事業所との間の送迎を行
わない場合は、47単位減算しているか。
※利用者自ら通う、利用者の家族等が送迎を行う場合など
□ □ □
13.サービス提供体制
強化加算（Ⅰ）イ
(1)当 該 事業 所の 介護 職員 の総 数の うち 、介 護福 祉士 の占 める
割 合 が100 分の 50以 上と なっ てい る場 合に 、1 回の 利用 につ き18
単位を算定しているか。
□ □ □
14.サービス提供体制
強化加算（Ⅰ）ロ
(1)当 該 事業 所の 介護 職員 の総 数の うち 、介 護福 祉士 の占 める
割 合 が100 分の 40以 上と なっ てい る場 合に 、1 回の 利用 につ き12
単位を算定しているか。
□ □ □
15.サービス提供体制
強化加算（Ⅱ）
(1) 当該事業所において、利用者に対して直接サービスを提供
する職員の総数のうち、勤続年数３年以上者の占める割合が
100分の30以上となっている場合に、1回の利用につき6単位を算
定しているか。
□ □ □
(1)13 ～ 15 の い ず れ か の 加 算 を 算 定 して いる 場合 、常 勤換 算方
法によ り算出した前年度（3月を除 く。 ）の 平均 が所 定の 割合 を超
えているか。ただし 、前 年度 の実 績が 6月 に満 たな い事 業所 につ
い て の み 、届 出 日 の 属 す る 月 の 前 3 月 に つ い て 、常 勤 換算 方法
によ り算出した平 均を 用い るこ とと す る 。ま た、ただ し書 き以 降に
つ い て は 、そ の 割 合 を 毎 月 記 録 す る と と も に 、 所 定 の 割 合 を 下
回った場合について、直ちに指定権者へ届出をしているか。
□ □ □
(2) 定員超過利用・人員基準欠如に該当していないか。 □ □ □
17.サービス種類相互
の算定関係
(1) 利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設
入居者生活介護又は小規模多機能型居宅介護、認知症対応型
共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護若しくは
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型
サービスを受けている間は、認知症対応型通所介護費を算定し
ていないか。
□ □ □
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を算定する場合、次の全ての要件を
満たしているか。
※算定する単位数 1000分の68に相当する単位数
□ □ □
(1)介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改善」
という。）に要する費用の見込額が、介護職員処遇改善加算の
算定見込額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画
に基づき適切な措置を講じているか。
□ □ □
(2)当該指定訪問介護事業所において、(1)の賃金改善に関する
計画、当該計画に係る実施期間及び実施方法その他の介護職
員の処遇改善の計画等を記載した介護職員処遇改善計画書を
作成し、全ての介護職員に周知し、指定権者に届け出ている
か。
□ □ □ 16.サービス提供体制
強化加算共通
18.介護職員処遇改善
