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様式第４号 平成 年 月 日
1. 共同体に関する事項
共同体の名称 共同体 申請に基づく行為 に使用する印鑑 代表者の商号又は名称
代表者の役職及び氏名
2. 構成員に関する事項 （１）代表者たる構成員 商号又は名称
代表者の役職及び氏名 経 営 規 模 （ 自 己 資 本 額）
業種
※業種については、総務省「日本標準産業分類」による大分類コード、中分類コードを記載する こと。
（２）構成員
商号又は名称 代表者 経営規模
（ 自 己 資 本 額）
業種
役職 氏名
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