様式第５号 第５条関係
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 扱店番号定 定 定 定 定 定 定 定
一般廃棄物指 袋等 扱店指 変更
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日 先 太田市長定
◎申請者定 定 定 定 定 定 定 〒
住所又 会社所在地定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅住所 定
会社名又 商号 号 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定 定 定 定 定 定
代表者 役職・氏名 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印定 代表者印
電定 話定 番定 号定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅電話番号
定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日付け 指 を け 太田市一般廃棄物指
袋等 扱店 つい 次 おり変更があり し 出い し
す
◎定 変更事項例
定 定 代表者住所・会社所在地・店舗所在地・会社名・商号・ 号・代表者名・ 役職・代表者電話番号・会社電話番号・店舗電話番号・ 扱店舗名・請求 書送付先
定 定 定 定 定 定 定 定 定
変更後
変更前
変 更 年 月 日
年定 定 月定 定 日
‐‐‐‐‐‐‐‐以定 下定 定 欄定 定 記定 入定 し定 定 い定 定 く定 定 定 い定 ‐‐‐‐‐‐‐‐ 事務処理欄
決 裁 入 力
