成」0
1
」1日
食器
食缶
ト
イ洗浄機
備出57
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
入
書及
記入例
委任状及
作成例
入
参加申請書
等品申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及
記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件 成 日公告 食器 食缶 ト 洗浄機 備出
提出期限 厳守 く さい
入 参加申請 い
入 参加条件 公告 記 い
入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要
質問 付 い
入 様等 い 知又 明 理由 異議 申立
等品申請 い
等品 入 場合 等品申請書 提出 承認 得 必要 あ
※ 福岡県立古賀特 支援学校 福岡県古賀市千鳥 目 － Tel 9
委任状 い
※調遉班 福岡県総務部総務 務厚生課調遉班 県庁南棟 階
－ 福岡市博多区東公園 －
電 番号 － －
ＦＡＸ － －
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
福岡県 立古賀
特 支
援学校 ※
日 水 午前 時
郵送 必着
紙 等 品申請書
又 そ
参考
任意
様式
様書性能 満 証明 等品 カタ 添付
等品申請書 写 カタ 等添 付資料 要 部 日 水
調遉班 提出
承認 承認 日 金 通知
持参又
郵送
調遉班
入
手続
い
入 明会 行い 入 参加希望者 次 注意 項 入 明書 熟知 入
願い
提出方法 提出先 提出様式
入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加
提出期限 注意 項
入 方法等 関 般的 質問
電 可 書面提出
FAX可
調遉班 ※
任意 日
午前 時 持参又
郵送 書留郵便限定
調遉班 ※
紙 入
参加申請
書 履行確
認書 時期
入 参加申請 業者 表者又
競争入 参加資格審査申請時 提出 い 委任状 記載さ 支店長 営
業所長等 理人 理人 い
う 行う 日 木
午 時
回答 日 火 午 時
調遉班 文書 掲示 提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
紙 委任状 記載例 参照 持参又
郵送
入 手続 入 参加申請者 あ 業者 表者又 理人 行 い
委任状 提出 そ 手続 任者 委
提出期限
委任 項 生
時
紙 委任
状
提出様式 注意 項
入 保証金 い
場合 入 保証金 免除さ
細 紙 入 保証金 契約保証金 い 注意 項 参照 く さい
入 保証金 現金又 小 手等 納付 場合
入 保証金 郵送 付 い
入 保証金 納付さ 入 参加者 入 書 持参 勧
納付さ 入 保証金 入 終了 落 者 契約締結 還付
落 者 入 保証金 契約保証金 部 充当
万 落 者 契約 締結 い 入 保証金 県 帰属
入 保証金 免除 入 保証保険証書 提出 場合
調遉班 準備 い 保証金等納 付書 務規則様式第 号 必
要 項 記入 表者印等 押印
納付
調遉班 持参
入 保証保険証書 保険会社 間 県 被保険者 入 保証保険契約
締結 証 書類
郵送
郵送 書留郵便限定
持参 提出方法
競争入 参加資格申請時 提出
い 委任状 記載さ 理
人 印
表者等 委任
委任状持参者 任者
私印 保証金等
納付書 委
任状
紙 委任
状 使用
保証金等納付書 押印 印
次
持参 様 方法 封書
更 封書 重封筒
日開封 食器 食缶 ト 洗浄機 備出 入 保証保険証書在中
朱書
県 録 い 表者印 日 水
午 時 入 保証金
提出先 提出期限
入 書 提出さ 際 ､あ 入 保証金 県 納付 い
注意 項 提出様式
日 火
午 時
入 保証
保険証書
原 あ 日 水
午 時
封筒 入 封皮 氏 法人
日開封 食器 食缶 ト
洗浄機 備出 入 保証保険証 書在中 朱書
提出先 提出期限 提出様式 注意 項
入 書
提出方法
日 火
午 時 調遉班
持参 限
小 手 銀行振出小 手 振出人
支払人 金融機関 あ
入 保証金 免除 物品購入証明書等 提出 場合
県 調遉班 除く 若 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政
法人等 含 物品購入証明書 提出 場合
調遉班 契約実績 あ 履行確認書 交付願い 提出 場合 日 水
午 時 持参
郵送 書留郵便限定
入 参加申請
書 提出期限
物品購入証明書 過去 間 県若 く 県 外 地方公共団体又 国 独
立行政法人 含 種類 規模 く 契約 回 わ 締結
証 書類
持参
提出期限
提出様式 調遉班
紙 物
品購入証
明書 参
照 日 火
午 時 提出方法
提出期限
調遉班
提出先 提出様式
調遉班 契約実績 あ 場合 物品購入証明書 え 履行確認書 交付
願い 提出 く さい
注意 項
封筒 入 封皮 氏 法人
日開封 食器 食缶 ト 洗浄機 備出 物品購入証明書
在中 朱書
持参 様 方法 封書 更 封書 重封筒
日開封 食器 食缶 ト 洗浄機
備出 物品購入証明書 在中
朱書
契約 日 案件 等 必要 項
記入 うえ提出 注意 項
持参 様 方法 封書
日開封 食器 食缶 ト 洗浄機 備
出 履行確認書 交付願い 在
中 朱書 郵送
書留郵便限定
紙様式
履行確認
書 交付願
入 書 い
入 書記入 当 注意 項等 次
主 注意 項
提出方法等
開
開 当 注意 項等 次
主 注意 項
人確認 刺 持参
委任状 い 任者 立 会い 可
開 場所等
委任状 提出 場合 入 書 記 押印 委任 人 前 印鑑 私印
あ
入 書 書 方 注意 紙 入 参加者心得 記入例 参考 特
￥ 横 入 金 記 押印 い 入 金 訂 無効 あ
入 金 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ 契約希
望金 相当 記載
日付 い 日付 記載誤 あ 無効 十 注意
委任状 提出 い場合 県 録 い 表者等 前 表者等 印鑑
あ
入 金 体価格 外 輸送費 関税等納入引 渡 要 諸経費 含
あ
開 場所
提出期限
日 水
午 時
入 入 書 提出 業者 表者又 理人等 委任状 委任
任者 含 入 者 いう 立 会わ 実施
入 者 相連合 又 穏 挙動 等 場合 競争入 公 執行
い状態 あ 認 入 延期 又 中 あ
注意 項
持参
調遉班
紙様式
入 書
見積書
請書 日 火
午 時
封筒 入 封皮 氏 法
人 日開封 食器 食
缶 ト 洗浄機 備出 入 書
在中 朱書
持参 様 方法 封書 入
書 更 封書 重封筒
日開封 食器 食缶 ト 洗浄
機 備出 入 書 在中 朱書
日 木
午 時
電 電報 FAX 電子メ そ 方法 入 可
総務 務厚生課入 室
行政南棟 階
再度 入 準備 く 注意 項 入 者 立 会わ い 当 入 務 関係 い職員 立 会わ
郵送 書留郵便限定
開 日時
入 書 日付 調遉班 入 参加確認通知書 日 提出期限 あ
日 水 郵送 場合 日 火 日付 開 日 間遊わ い
落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 規定 定 日
時 い 再度 入 行う 開 際 入 者 立 会 い
場合 あ そ 意 得 ばそ 場 再度 入 行う 回目
入 効 入 書 提出 回目 入 参加
入 書 書換え 引換え又 撤回 い
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当 契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条項 記載 誓約書 押印 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
○書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 及 虚偽 申請 行 者 入 。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印 10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
○ 又 入 中 あ
。7) 金額 重複記載 誤 又 脱 必要 項 確認 い入 入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
金額 アラビア数 記入
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入 。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当 入 者 全 入 。4) 所定 場所及 日時 到着 い入
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い 入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案及 見 並 係員 説明
○ 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
納入場所
契約履行
期 限
成 日
数 量
式
契約担当者 総務 務厚生課 調遉班 坂 電 担当者 賀特 支援学校 堀 電
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
請求先
総 務 務 厚 生 課
福岡県立 賀特 支援学校
品 規 格 摘 要
食器
食缶
洗浄機
食器 食缶 洗浄機 基準選定品
中西製作所製 型式 O A A HT
浸漬シン 槽 ラ 様 間 ×奥行 ×高さ フッ ペ 付 大型 フ
等品可
摘
要
細 い 紙 細 様書
※ 記製品 外 応 場合 細 様書 熟 うえ 等品申請書 途指示 日時
賀特 支援学校 提出 認 け こ
※機器 搬入 据付 設置工 機器 調整 含 実際 使用 状態 経費
業者 負担
※納品機器 い 明書等 添付 こ ※納品時 職員 操作方法及び機器 い
明書等 添付 保守 検 明 行うこ ※納品 装置 操作 保守 修理等 術的 相談 応 等 フ サ ビス 的 行う こ
納品先 福岡県立 賀特 支援学校 階 小中学部給食室 所在地 福岡県 賀 千鳥 目 Te ax
契約締結 記担当者 打 合わ こ
食器
食缶
ト
イ洗浄機
細
様書
福岡県立 賀特 支援学校
称 食器 食缶 ト イ洗浄機
外形寸法 横幅3660×奥行940×高 2065mm程度
消費電力 3相200V 2.7kw 程度
消費量 46.5kw 程度
参考型式 EOF-M13A4A-LHT ※ 等品可
用件
洗浄能力 食器 φ150mm 時間当 11300枚 ト イ 3300枚程度処理 能
力 速度調節機能 装備 い
加熱方式 式 タ 46.5kw 程度 洗浄タンク用 基装備 い
洗浄 ン 馬力 2.2kw あ
体株 外 式 テン 付 扉委や 等 外 可能 部
洗浄機外部 水 い う インサ ト構造 あ
洗浄物 洗浄中 く 返 い 可動式 押 え装置 い
食器 食缶 伏 ト イ 立 洗浄 構造 あ ト イ 手
使わ 自動 洗浄機 間 構造 あ
給水 加熱 イッチ 操作 準備 可能 あ イッチ
ン コンベア 運転 行え 構造 あ
コンベア ト 抗菌 様 洗浄機 部 給水給湯配管 タッ 材質 テ
ン 製 体材質 テン SUS430 1.2mm 板厚 あ
節水装置 装備 使用水量 抑え 構造 あ
10 洗浄機 場所 手 届く清掃 容易 構造 あ 洗浄ノ
工具無 容易 外 様 あ
11 洗浄 効幅 600mm 洗浄物 効高 330mm あ
12 出 部 非常停 イッチ及 洗浄物噛 防 用 安全装置 磁器食器
対応 ンサ 装備 い
13 設置 い 既設設置 置 参考 動線 支 い 置 設置 据付終
了 試運転調整 十 行い 日程調整 扱説明 行う
14 既 品撤去 処 含 搬入据付 機器接続 含
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付 保証保険 履行証明
％ ％
％ ％
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場合 入 保証金 そ 契約保証金 部 充当 可能
％ ％
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ 県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
入 保証金 金 入 う 金 ＝税込 金 ％
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必 要 方 調遉班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 ＝税込 金 ％
過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含 間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証 明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模 入 う 金 ＝税込 金 ％ 超え 種 契約 いい
例 万 入 金 場合 契約希望金 7 万 そ ％ 万 超え
○ 契約= 実績 件必要
Ｎｏ
備出
￥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
住所
氏 印
食器 食缶 洗浄機
合計
日
細 様書
式
金額
適要
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
福岡県立
賀特
支援学校
納入先
成 日品
規格
数量
単価
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 73.0 セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成
日
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除 さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
遊約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組 織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係 い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊 等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主催
テ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や 提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入 こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 こ 金額 契約金額
Ｎｏ
備出
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
食器 食缶 洗浄機
社
商品 型番
式 ○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
福岡県立
賀特
支援学校
納入先
成 日品
規格
数量
単価
金額
入
参加資格者
簿
登載さ
い
法
人
表者
人
入
場合
記入例
表 締役印
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 73.0 セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金 額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下は記入しないこと
Ｎｏ 備出
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
← シ
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
食器 食缶 洗浄機
社
商品 型番
式 ○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
福岡県立
賀特
支援学校
納入先
成 日品
規格
数量
単価
金額
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 73.0 セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金 額 併 請求 こ い 異議あ
県外
店
あ
法人
支店
入
参加
者
簿
登載さ
支店長
外
者
委任
け
理人
入
場合
記
入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印 納入予定機器 メ
Ｎｏ 備出
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
食器 食缶 洗浄機
社
商品 型番
式 ○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
福岡県立
賀特
支援学校
納入先
成 日品
規格
数量
単価
金額
契約 容 記 契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応 未納部 金 73.0 セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条 規定 遊反 行 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行 含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法 第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限 あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金 額 併 請求 こ い 異議あ
表
締役
外
者
委任
け
理
人
入
場合
記入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印 納入予定機器 メ
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
印委任
項
食器
食缶
ト
洗浄機
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
食器
食缶
ト
洗浄機
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
登載さ
い
表者
社
登載さ
い
場合
表
締役
支店等
登載さ
い
場合
支店長等
入
理人
入
担当者
行わ
提出
書類
入
前
提出
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
登載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
支店等
場合
支店長印等
必
押
く
さい
理人
入
担当者
氏
○印
理人
入
担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所 業者 表者 実印 資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号 基 く更 手続開始 申立 無 入 参加申請締 日 い
国 都遈府県 市 指 停 期間 中 あ
入 保証金 納付又 減免方法 福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等 中小企業基 法第 条各号 営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入 要
申請者 常時使用 従業員 数 店 全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
食器 食缶 ト 洗浄機 備出 7
ＡＡ Ａ 無
期間中 あ 期間中 い 現金 入 保証保険契約 履行証明書
そ い
い
氏 電 番号
ＦＡＸ番号
入 参加確認通知書送付先
卸売業 サ ビス業 小売業 そ
い ○
人 ※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
申請者住所
申請者氏
印食器 食缶 洗浄機 備出
入 関 納入 う 物品 記 等品 あ こ 申請
納品
う
機器
メ 機器
型番等
等
等品
様
確認
資料
必
添付
こ
担当者氏
電
番号
ＦＡＸ番号
成 日
等品申請書
福岡県立 賀特 支援学校長 殿
記契約 容 誠実 履行さ 証明 成 日
証明者 印
物品購入証明書
商 号 営 業所 納 入 者 住 所
備考 金
数量 規格
表 者
品 納入 日
契 約 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所 商号 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
食器
食缶
洗浄機
備出
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
総務
務厚生課調遉班用
￥
￥
確認書
使用
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号 営業所
株式会社○○○○
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
食器
食缶
洗浄機
備出
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
備○○
総務
務厚生課調遉班用
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
福岡
○○区○○
目
○○
○○
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
確認書
使用
入
案件
整理番号 場合 記載
さい
○○
物品売買契約書
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう｡) 注者
いう｡) 間 次 契約 締結 売買
第 条 注者 表 掲 物品( 物品 いう｡) 発注者 売 渡 ､発注者 買い
物品 数量等
第 条 物品 数量､契約金額､履行期限､履行場所､契約保証金等 表 物 品 規格 構造 形状 寸法等 表
検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知 い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う 金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
替え又 補修
第 条 納入 物品 ､12 発注者 責 帰 理由 い 破損 ､又 故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前項 要求 あ 注者 費用 発注者 指定
期日 替え又 補修 い 注者 行わ い 発注
者 行 そ 費用 注者 担 遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 理由 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応 未納部 金 73.0 ント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 理由 い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 当 任意 契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 理由 い 履行期限 履行 い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 当 契約
解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注
者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 及 公 引 確保 関 法 昭和
22 法 第54号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者 業者団体
表者 福岡県知 小川 洋
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当 納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第
45号 第96 条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴
力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当 個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力 的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 一
次及 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供 (8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非
関係 い 遊約金
第10条 発注者 ､ 注者 責 帰 理由 契約 解除 ､遊約金 徴 前項 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者 当 契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約 解除 い 契約 解除 否 問わ ､契約金額 100
20 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ
い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い
認 限 い
前項 規定 ､発注者 生 実 損害額 項 定 金額 超え 場合 い 発注者 当 超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第11条 前各条 定 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支
払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及 福岡県 務規則(昭和39 福岡県規
則第23号) 定 協 議
第12条 契約 定 疑義 生 又 必要 項 い 発注 者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者及 注者 記 押印 各自 通
保
日
発注者 福岡県
表者 福岡県知 小川 洋
注者 所 務所 所在地
表
表
物 品 食器 食缶 ト イ洗浄機 備出57
数 量 様書
契 約 金 額
￥
( う 引 係 消 費 税
及 地 方 消 費 税 )
￥
履 行 期 限 様書
物 品 形 状
履 行 場 所 様書
契 約 保 証 金 務規則第170条 免除 徴
そ
備考 う 引 係 消費税及 地方消費税 額 注者 課税 業者 あ 場合
○ 契約金額 108 8 乗 得 額。 未満 捨 ) 数 記入
物 品 規 格
物 品 構 造
物 品 寸 法
製 作 会 社
物品
表
成 日
福岡県知 殿
所
氏 又 称
及 表者 印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県
務又 業 暴力団 利 い う 暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係 者 入 契約 排除
い 認識 うえ 裏面 記載 項 い 説明
了解 記 項 い 誓約い
○ 項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置
い 異議 申 立 行い
記
物品売買契約書第 条第 項 暴力団排除条項 いう ○○
各号 い 当
暴力団排除条項第 号又 第 号 当 由 無 確認 ○○
裏
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条
～ 略
(1) 暴力団排除条項第 号 第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的
組織若 く 構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く
資 原 料 購入契約等 締結 場合 あ 当 実 明
速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是 措置 行わ い
当 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条項第 号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行 ス
ツ等 共 交遊 い あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等 自 主催 パ
テ そ 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ テ そ
会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号 解釈 い
第 条 ～ 略
注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的 組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 次
次 請 降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難さ 関係 い
第 条 注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴収
前項 遊約金 契約金 相当 金 遊約金 徴
収 注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任さ 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法
第154号) 規定 選任さ 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法
第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
食器 食缶 洗浄機備出
福岡県立 賀特 支援学校 賀 千鳥 目
成 日
29
30 火
31 水 公告 入 明書 配 開始
1 木
2 金
3 土
4 日
5 質問 付 〆 ～
6 火 質問回答 掲示 ～
7 水 等品申請書 付〆 ～
8 木 入 参加資格申請〆 ～
9 金 等品申請書 認等通知期限
10 土
11 日
12
13 火
入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ～ 郵送 入 書提出〆 ～
14 水
入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ～ 持参 入 書提出〆 ～
15 木 開 ～
