別紙３
申請者⇒民生委員 保健師 ケアマネ ジャ
依 頼 書
成 月 日
民生委員 保健師 ケアマネ ジャ
様
依頼人 住所 番地 氏名
℡ －
所得税等の障害者控除対象者の認定申請 必要 ため 別紙の障害者控除
対象者認定意見書の日常生活状況の記入 ついてよろしくお いします
記
◎認定を受けようとする者
氏 名 性別 男 女
生 月日
治 大正 昭和
満 歳
住 所 福知山市 番地
・依頼書 健康・福祉｜各種書類｜市民のみなさまへ｜福知山市
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