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様式第4 号（第 6 条関係）
年 月 日 高梁市長 様
申 請 者 住所
氏名 （℡ ）
申請代理人 住所
氏名 （℡ ）
公共物の占用等に関する工事が完了したので、高梁市道路及び普通河川等管理条例施行規則第6 条の規定に より、次のとおり届け出ます。
１ 承認年月日及び番号 年 月 日付
高市建第 号 ２ 工事施工の目的
３ 工事施工の場所 高梁市
４ 工事施工数量 延長： 面積：
５ 工事着手日 年 月 日
６ 工事完了日 年 月 日
７ 工事施工業者
1． 工事完了から７日以内に届け出ること。
２．工事の施工前、施工中、施工後の写真を添付すること。
(印)
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