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様式第５
い煙発生施設 揮発性 機化合物排出施設 一般粉 発生施設
特 粉 発生施設 使用廃止届出書
年 日
先 上越市長
届出者 印
い煙発生施設 揮発性 機化合物排出施設 一般粉 発生施設 特 粉 発生施設 使 用 廃止 た 大気汚染防止法第11条 第17条 12第 項 第18条 13第 項 おい 準 用 場合 含む 規 よ 次 お 届け出ま
工場又 事業場 名称 ※ 整理番号
工場又 事業場 所在地 ※ 受理年 日 年 日
施設 種類 ※ 施設番号
施設 設置場所
※ 備考
使用廃止 年 日 年 日
使用廃止 理由
備考 ※印 欄 記載 いこ
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ こ
氏名 法人 あっ そ 代表者 氏名 記載 押印 こ 代え 本人 法
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