4 別 記 ガ ス 水 道 関 連 物 品 の 希 望 品 目 に つ い て 第 ９ 号 様 式
暴力団等の排除に関する誓約書
平 成 年 月 日 （ 宛 先）
上 越市 長
住 所 （ 所 在 地 ） 商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 ・ 氏 名 印
私は 、次 の 事項 につ い て 、い ず れ に も 該 当し な い こ と を誓 約い た し ま す 。
ま た 、 次 の 事 項 に 該 当 す る こ と と な っ た 場 合 に は 、 速 や か に 届 け 出 る と と も に 、 参 加資 格の 取 り 消し など 、市 の 行う 一切 の 措置 につ い て 異議 申し 立て を 行い ま せ ん 。
１ 役員 等（ 個人 であ る 場 合に は そ の者 を 、法 人で あ る 場合 に はそ の 役員 又は そ
の 支 店 若 し く は 契 約 を 締 結 す る 事 務 所 の 代 表 者 （ 以 下 単 に 「 役 員 」 と い う 。 ） を い
う。 以下 同じ 。） が 暴 力団 員に よ る 不当 な行 為の 防 止等 に 関す る 法律 （ 平
成 3年 法 律 第 77 号 。 以 下 「 暴 力 団 対 策 法 」 と い う 。 ） 第 2条 第 6号 に 規 定 す る
暴力 団員 （ 以 下こ の 号に お い て 「暴 力団 員」 と い う 。） であ る と 認め ら れ る 者
２ 暴 力団 （ 暴 力団 対策 法第 2条第 2号 に 規定 す る 暴 力団 をい う 。 以下 同じ 。） 又は 暴力 団員 が 経営 に 実質 的に 関与 し て い る と 認め ら れ る 者
３ 自己 、自 社若 し く は第 三者 の 不正 の 利益 を図 る 目的 又は 第三 者に 損 害を 加え る 目的 を もっ て 、暴 力団 又は 暴力 団員 を 利用 し て い る と 認 め ら れ る 者
４ 暴 力団 又は 暴力 団員 に 対し て 資 金等 を 供給 し 、又 は便 宜を 供 与す る など 直接 的 又は 積極 的に 暴 力団 の維 持若 し く は 運営 に協 力し 、又 は関 与し て い る と 認 め
られ る 者
５ 暴 力団 又は 暴力 団員 と 社 会的 に非 難さ れ る べ き 関 係を 有 し て い る と 認 め ら れ る 者
