様 式 第 号 第 条 関 係
住 宅 用 太 陽 熱 高 度 利 用 シ ス テ 設 置 補 助 金 交 付 申 請 書
平 成 ○ ○年○ ○ ○ ○日 先 安 曇 市 長
申 請 者 住 所 安 曇 野 市 豊 科4932番 地46 氏 名 安 曇 野 太 郎 ○印
電 0263 71 2000
次 住 宅 用 太 陽 熱 高 度 利 用 シ ス テ を 設 置 い 補 助 金 を 交 付 く さ い
交 付 を 取 消 さ 又 交 付 額 を 超 え 補 助 金 等 交 付 さ め 補 助 金 等
返 還 を 求 め 納 期 日 ま 納 付 ま
納 期 日 ま 納 付 納 期 日 翌 日 納 付 日 ま 日 数
応 そ 未 納 額 そ 一 部 を 納 付 場 合 け そ 後 期 間 い 既 納
付 額 を 控 除 額 年10.95パ セ ン ト 割 合 計 算 遅 延 損 害 金 を 併 せ 市 納 付 ま
対 象 シ ス テ 設 置 を 予 場 所 住 所 〒399-8205
安 曇 野 市 豊 科4932番 地46
設置予 建
築 物 形 態
☑住 宅 □ 店 舗 兼 住 宅 □ 事 務 所 兼 住 宅
□ そ 他
所 者
住 所 氏 名
〒399-8303
住 所 安 曇 野 市 穂 高6658番 地 氏 名 安 曇 野 次 郎
活 用 施 設 容
カ 名 ㈱ ○ △ × □ 型 式 ○ ○ ○ ○
集 熱
KJ/ ㎡ 日
集 熱 器 総 面 積
㎡
建 築 区 新 築 既 築 建 売 対 象 シ ス テ 工 事 着 工 予 年 日 平 成 △ △年△ △ △ △日 対 象 シ ス テ 工 事 完 了 予 年 日 平 成 ××年× × × ×日 補 助 金 交 付 申 請 予 額 当 設 備 設 置 様 子 経 費
1000 未 満 捨
記 載 例
※ 補 助 金 交 付 決 定 ま ２ 週 間 程 度 ま す
交 付 決 定 後 着 工 し い く め 余 裕 を 持 っ 申 請 を 願 い し ま す
印 認 印
可
申 請 者 設 置 す 建 物 所 有 者 違 う 場 合 記 入 し く さ い
補助金 上限額 40,000円 ま す
