様 式 第 １ 号 （ 第 ４ 条 関 係 ）
年 月 日
三 原 市 長 様
住 所 組 織 名 称 名 前 電 話
放 送 施 設 設 置 補 助 金 交 付 申 請 書
放送施設設置補助金の交付を受けたいので，三原市補助金等交付規則第４条 の 規 定 に よ り 関 係 書 類 を 添 え て 次 の と お り 申 請 し ま す 。
な お ， 補 助 金 の 交 付 が 決 定 さ れ た と き は ， 同 規 則 に 従 う こ と を 誓 約 し ま す 。
１ 補 助 事 業 等 の 名 称 町 内 放 送 施 設 設 置 事 業
２ 事 業 地 名
三 原 市
３ 事 業 目 的
４ 事 業 内 容
５ 補 助 事 業 の 完 了 予 定 期 日 年 月 日
６ 交 付 申 請 額 円
７ 交 付 申 請 額 の 算 出
事 業 費 補 助 等 基 本 額 補 助 率 補 助 金 額
円 円 円
（ 添 付 書 類 ） （ １ ） 収 支 予 算 書
（ ２ ） 工 事 費 等 の 内 訳 が 明 記 さ れ て い る 工 事 請 負 契 約 書 の 写 し ， ま た は 見 積 書
（ ３ ） 設 置 場 所 及 び 付 近 の 見 取 り 図
（ ４ ） 工 事 着 手 前 の 現 況 写 真
収 支 予 算 書
（ ） 工 事 収 入 支 出
内 訳 金 額 内 訳 金 額
町 内 会 負 担 費 円
三 原 市 補 助 金 円
合 計 円 合 計 円
平 成 年 月 日
報 告 者 印
