様式第1 号 ( 第 5 条関係）
禁止行為の解除承認申請 書
年 月 日 西条市消防長 殿
申請者 住所 ( 電話 番 ) 氏名 ㊞ 火災予防条例第 23 条第 1 項の規程による指定場所における禁止行為について解除の承認 を受けたいので下記により申請します。
申請 場 所
所 在 地 ( 電話 番 )
名 称 用 途
防火管理者氏名
階 階 の 用 途
うと する 行 為 承認 を受 け よ
種 類 喫 煙 ・ 裸火使 用 ・ 危険物品持込 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
理 由
内 容
行 為 者 住 所
氏 名 職 業
消 防 用 設備 等 の 概 要
火 災 予 防上 講 じ た 措 置
そ の他必 要 な 事項
※ 受付 欄 ※ 経過 欄
備考 1 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 2 ※印の欄には記入しないこと。
3 申請場所の平面図を添付すること。
