様 1 （ 4 条 係）第 式 第 関
特 ( 使 ) 届 書 施 設 設 置 、 変 更 定 用 出
平 年 月 日 成
い き市長 殿 わ
届 印 者 出
ダイオキシン類対策特別措置法第12 条第1 項 ( 第 13 条第1 項又は第2 項、第 14 条第1 項 )
の てすま出け届りおとの、次いつに設施定、特りよに定。 規
工 又は事業場の名称 場
工 又は事業場の所在地 場
特 施設の種類 定
△ 特 施設の構造 定
大 基準適用施設にあっては別紙 気
1
水 基準対象施設にあっては別紙 質
4
の おり。 と
※ 整 番号 理
※ 受 年月日 理
△ 特 施設の使用の方法 定
大 基準適用施設にあっては別紙 気
2
水 基準対象施設にあっては別紙 質
5
の おり。 と
※ 施 番号 設
※ 審 結果 査
△ 発 ガス又は排水若しくは 生
廃 の処理の方法 液
大 基準適用施設にあっては別紙 気
3
水 基準対象施設にあっては別紙 質
6
の おり。 と
※ 備 考
備 考
1. 特
定 施 設
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
の 種 類 の 欄 に は
、 大 気 基 準 適 用 施
設にあってはダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第１、水質基準対象施設にあっては同令別表第
2 に 称とこるす載記を名び及号番号るげ。 掲
2.
△印 、表、できる限り、図面等、かを利用することつし。て欄の記載についはと、別紙によること の
3.
※ 印 欄には、記載しないこと。 の
4.
変 容及び変更後の内を更対照させること前、変。、変届出の場合には更てのある部分につい 更
5.
届 A4 と 、日いものを除き工本得業規格ることなをむ紙書及び別紙の用の大きさは、図面、表等や。 出 す
6. 氏
名
（ 法 人 に あ っ て は そ の
代 表
者 がってはその代表者）署に名することができるあ人。す氏名）を記載し、押印る法ことに代えて、本人（ の
別 1 紙
特 造 施 設 （ 大 気 基 適 用 施 設 ） の 構 準 定
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
特 施設番号及び名称 定
型 式
施 の設置場所 設
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 月日 日 事
工 年 年 完成予定年月日 月 月日 日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
規
模
原 の処理能力 料
(t/h)
変 器の定格容量 圧
(KVA)
炉 容量 の
(t)
焼 能力 却
(kg/h)
火 面積 床
(m2)
そ 他参考と の
な べき事項 る
備 考
1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 工 事 着 手 予 定 年 月 日
、 工 事 完 成 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月
日 の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に
、 変 更 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月
日 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。日工事着手予定年月、工及事完成予定年月日 、
2. 規 1 に とこるす載記係いつに目項るて設に施るげ第表別、令はに欄の。 模 掲
3. 特 とこの付添を図要概たし入記法を寸要主のそと図造構の設施。 定
別 2 紙
特 施 方 の 用 使 の ） 設 用 適 準 基 気 大 （ 設 施 法 定
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
使 用
状 況
1 日 たりの 当
使 時間及び 用
月 用日数等 使
時 時 ～
日／月
時 時 ～
日 月 ／
季 変動 節
原 料 及
び 料 燃
（ ダ イ オ キ
シ 類の ン
発 に影 生
響 あ の
る の も
に る。） 限
種 類
使 割合 用
原 料 又 は 燃 料 中 の 塩 素 分 の 成 分 割
合 %） （
1 日 使用量 の
排 （ m3/h ） 最 通 最 通 量 スガ 出 大 常 大 常
排 ℃） ガス温度 （ 出
排 ガス中の酸素濃度 出
（ %） 排
出 ガ ス 中 の ダ イ オ キ シ
ン （ ng- の濃度 類
TEQ/m3N）
最 通 最 通 大 常 大 常
そ 他参考と の
な べき事項 る
備 考
1. 排 1 ガ零が力圧てっあに度がス、温はていつに量度 出
気 圧 の 状 態
（ 以 下
「 標 準 状
態」という。）における量に、排出ガス中のダイオキシン類の濃度については、標準状態における排出ガス
1 立 れるすとのもたし算換ぞれ、そに量の中ルトーメ。 方
2. ダ とこるすと度濃の中スガき、乾は度濃の類ンシキオ。 イ
3. 「
そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項
」 の 欄 に は
、 排 出 ガ ス
の 動の排出ガス量の変の程状況を記載のこと中工。動出状況に著しい変の一ある施設についての 排
別 3 紙
発 ガ ス の 処 理 の 方 法 生
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
名 及び型式 称
発 ガスの処理の内容 生
処 の系統 理
施 の設置場所 設
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 月日 日 事
工 年 年 完成予定年月日 月 月日 日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
そ 他参考と の
な べき事項 る
備 考
1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 工 事 着
手 予 定 年 月 日
、 工 事 完 成 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合
に は 設 置 年 月 日 の 欄 に
、 変 更 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月
日 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。日工事着手予定年月、工及事完成予定年月日 、
2. 発 寸法を記入した要概図を添付のこと要の主係ガスの処理にるそ施設の構造図と。 生
別 4 紙
特 造 施 設 （ 水 質 基 対 象 施 設 ） の 構 準 定
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
特 施設番号及び名称 定
型 式
構 造
主 寸法 要
能 力
配 置
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 日 月日 事
工 年 年 完成予定年月日 月 日 月日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 日 月日 用
そ 他参考となるべき事項 の
備 考
1. 配 機械又は主要装置配の置を記載すること要る主定の欄には、当該特施す設及びこれに関連。 置
2. 設
置 届 出 の 場 合 に は 工 事 着 手 予 定 年 月 日
、 工 事 完 成 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日
の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に
、 変 更 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月
日 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。日工事着手予定年月、工及事完成予定年月日 、
別 5 紙
特 施 方 の 用 使 の ） 設 象 対 準 基 質 水 （ 設 施 法 定
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
設 場所 置
操 の系統 業
使 時間間隔 用
1 日 たりの使用時間 あ
使 の季節的変動 用
原 材 料
（ 消 耗 資 材 を 含
む ）の種類、使用方法及び 。
1 日 たりの使用量 当
汚
水 汚染 状態 又 は廃液の
通 常 最 大 通 常 最 大
汚
水 等 の 量
（ m 3 / 日 ）
通 常 最 大 通 常 最 大
そ 他参考となるべき事項 の
別 6 紙
汚
水 等 の 処 理 の 方 法
工 又は事業場に 場
お る施設番号 け
処 施設の設置場所 理
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
工 年 年 着手予定年月日 月 月日 日 事
工 年 年 完成予定年月日 月 月日 日 事
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
種 及び型式 類
構 造
主 寸法 要
能 力
処 の方式 理
処 の系統 理
集
水 水の方法 及 び 導
使 時間間隔 用
1 日 たりの使用時間 当
使 の季節変動 用
消 資 耗
材
の 1
日
当 りの用 た
途 別使用量
通 常 最 大 通 常 最 大
処
理 前
処
理 後
処
理 前
処 処 後 理
理 前
処
理 後
処
理 前
処 後 理
量 m3/ 日 ） （
残
さ の 種類、 1 月 の種類別 間
生 量及び処理方法 成
排 水の排出方法 出
そ 他参考となるべき事項 の
備 考
1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 工 事 着 手 予 定 年 月 日
、 工 事 完 成
予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に
、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に
、
変 更 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月
日 、そ開始年月日の欄にれ使ぞれ記載すること用び。日工事着手予定年月、工及事完成予定年月日 、
2. 排 水の排出方法の欄には、排出 出
口 位 び排に出 先 含め 記載すること。 の 数び及置 並 を
発 覧 源 施 設 等 一 生
( 平 末現 在 ) 年 月 成
工 ・ 場
事
業 ： 場 名
大 汚染防止法 気
水 汚濁防止法 質
騒 規制法 音
振
動 制 規 法
福 県 島
生 の 活環境 保全 等に関する条 例
ダ オキシン類対策特別措置法 イ
届 前 設 ・ 出 置
使
用 ・ 止・承継 廃 届 後 出
発 源 生
施
設 設施 設施 等 等 等 の の の 類種 種類 種類 発 源 発 源 生 生
項
番 号
名 称
( 規 ・ 模
能
力 )
台 数
項
番 号
名 称
( 規 ・ 模
能
力 数 ) 台
項 番 号
名 称
( 規 ・ 模
能
力 )
台 数
