第５号様式（第７条関係）
上越妙高駅周辺地区商業地域建築資金借入利子前払事業補助金交付申請書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
申請者 住所（所在地） 団 体 名
代 表 者 氏 名 ○印
電 話 番 号 − −
（ 担 当 者 ）
次のとおり上越妙高駅周辺地区商業地域建築資金借入利子前払事業補助金の交付を申請し ます。
施 設 の 名 称
施設（事業）の概要
建 設 予 定 地 上越市
営業開始予定年月日 平成 年 月 日
建 築 事 業 費 総額 円（うち自己資金等 円）
借 入 金 の 内 容
借 入 先
借 入 額 円（Ａ）
借 入 利 率 （ 予 定 ） ％（Ｂ）
借 入 年 月 日 （ 予 定 ） 平成 年 月 日 元 金 据 置 期 間 平成 年 月 日まで
返 済 期 限 平成 年 月 日
返 済 方 法 元利均等・元金均等
借入年月日の翌日から起算して１０年を経過す る日までの間における利子支払額
円（Ｃ）
交 付 申 請 額
（Ｃ： 円）× ５億円／（Ａ： 円）
× （１％）／（Ｂ： ％）＝ 円
※ 借入額が５億円未満の場合はＡの（ ）には５億円を、借入利率が１
％未満の場合はＢの（ ）には１％を記入してください。
※ 一の施設に対し複数の資金を借入れる場合は、借入資金の内訳（任意様式）を添付する こと。
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） 補助金を暴力団の活動に使用しません。
補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。 又 に反す 場合 、こ 申請を却下さ 、補助金 交付 決定を取 消さ 、 又は交付を受けた補助金を返還することを承諾します。
□ 上記について誓約します。（□ にレ点を記入してください。）
