ㄥ別
ㄮㄪㄦ
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
地域
特別地域加算 ㄮ ㄯ あ
中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ地域 関 状況ㄦ 中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ規模 関 状況ㄦ 緊急時訪問 護加算
特別管理体制 タヸミ ル ア体制
総合マネ メン 体制強化加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
時間通報対応加算 ㄮ ㄯ あ
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
中重度者 ア体制加算 個別機能訓練体制 認知症加算
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制 個別 迎体制強化加算 入浴 助体制強化加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
個別機能訓練体制
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表 ㄥ地域密着型サヸビ
ヷ地域密着型
護予防サヸビ
ㄦ
提供サヸビ 他 当 体 制 等 割 引
各サヸビ 共通
ㄮ ㄮ 地 ㄳ ㄯ 地 ㄴ 地 ㄯ ㄱ 地 ㄲ 地 ㄱ ㄳ 地 ㄶ ㄴ 地 ㄲ 他
76 定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護
ㄮ 一体型 ㄯ 連携型
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
71 夜間対応型訪問 護
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄱ 加算 イ ㄯ 加算 ロ ㄲ 加算 イ 加算 ロ ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
78 地域密着型通所 護
ㄮ 地域密着型通所 護事業所 ㄯ 療養通所 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
72 認知症対応型通所 護
ㄮ 単独型 ㄯ 併設型
ルヸプホヸム等活用型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄱ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ 護職員配置加算
連携体制加算 訪問体制強化加算
総合マネ メン 体制強化加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 ㄮ ㄯ あ
職員 員 減算 状況 夜間支援体制加算
若 性認知症利用者 入加算 護加算
療連携体制 認知症専門 ア加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 ㄮ ㄯ あ
職員 員 減算 状況 夜間支援体制加算
若 性認知症利用者 入加算 療連携体制
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
個別機能訓練体制 夜間 護体制
護加算 認知症専門 ア加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
夜間 護体制
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
73 規模多機能型居宅 護
ㄮ 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
68 規模多機能型居宅 護 ㄥ短期利用型ㄦ
ㄮ 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
32 認知症対応型共 生活 護
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ 基準型 ㄳ 減算型
ㄮ ㄯ 護従業者
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可 ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
38 認知症対応型共 生活 護 ㄥ短期利用型ㄦ
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ 基準型 ㄳ 減算型
ㄮ ㄯ 護従業者
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
地域密着型特定施設 入居者生活 護
ㄮ 料老人ホヸム ㄯ 軽費老人ホヸム 養護老人ホヸム
ㄲ サテライ 型 料老人ホヸム ㄳ サテライ 型軽費老人ホヸム ㄴ サテライ 型養護老人ホヸム
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ 加算 イ 加算 ロ ㄱ 加算 ㄲ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
28
地域密着型特定施設 入居者生活 護
短期利用型ㄦ
ㄮ 料老人ホヸム ㄯ 軽費老人ホヸム
ㄲ サテライ 型 料老人ホヸム ㄳ サテライ 型軽費老人ホヸム
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ 加算 イ 加算 ロ ㄱ 加算 ㄲ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
夜間勤務条件基準 ㄮ ㄯ あ 職員 員 減算 状況
ユ ッ ア体制 日常生活 支援加算
護体制加算 夜勤職員配置加算 準ユ ッ ア体制 個別機能訓練体制
若 性認知症入所者 入加算 常勤専従 師配置
精神科 師定期的療養指 害者生活支援体制 身体拘束廃 組 無 栄養マネ メン 体制 療養食加算
護体制
在宅ヷ入所相互利用体制 規模拠 集合体制 認知症専門 ア加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
訪問 護体制減算 緊急時訪問 護加算 特別管理体制 タヸミ ル ア体制 訪問 護体制強化加算
総合マネ メン 体制強化加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算 職員 員 減算 状況 時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
個別機能訓練体制
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ
総合マネ メン 体制強化加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
54
地域密着型 護老人福祉施設 入所者生活 護
ㄮ 地域密着型 護老人福祉施設
ㄯ サテライ 型地域密着型 護老人福祉施設 ユ ッ 型地域密着型 護老人福祉施設 ㄱ サテライ 型ユ ッ 型地域密着型
護老人福祉施設
ㄮ 経過的 施設以外 ㄯ 経過的
施設
ㄮ 基準型 ㄳ 減算型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄱ 護支援専門員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
77
複合型サヸビ
ㄥ 護 規模多機能型 居宅 護ㄦ
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
79
複合型サヸビ
ㄥ 護 規模多機能型 居宅 護ヷ短期利用型ㄦ
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
74 護予防認知症対応型 通所 護
ㄮ 単独型 ㄯ 併設型
ルヸプホヸム等活用型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄱ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算
ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
75 護予防 規模多機能型 居宅 護
ㄮ 護予防 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 護予防 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
職員 員 減算 状況 ㄮ ㄯ あ サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 ㄮ ㄯ あ
職員 員 減算 状況 夜間支援体制加算
若 性認知症利用者 入加算 認知症専門 ア加算
サヸビ 提供体制強化加算 護職員処遇改善加算
夜間勤務条件基準 ㄮ ㄯ あ
職員 員 減算 状況 夜間支援体制加算
若 性認知症利用者 入加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
69
護予防 規模多機能型 居宅 護
ㄥ短期利用型ㄦ
ㄮ 護予防 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 護予防 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
37 護予防認知症対応型 共 生活 護
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ 基準型 ㄳ 減算型
ㄮ ㄯ 護従業者
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄲ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算 ㄱ 加算 ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
39
護予防認知症対応型 共 生活 護ㄥ短期利用 型ㄦ
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ 基準型 ㄳ 減算型
ㄮ ㄯ 護従業者
ㄮ ㄯ 加算 加算
ㄮ ㄯ あ
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
地域
特別地域加算
中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ地域 関 状況ㄦ 中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ規模 関 状況ㄦ 緊急時訪問 護加算
特別管理体制 タヸミ ル ア体制
総合マネ メン 体制強化加算 時間通報対応加算
職員 員 減算 状況 時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
中重度者 ア体制加算 個別機能訓練体制 認知症加算
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制
職員 員 減算 状況 時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
個別機能訓練体制
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制
職員 員 減算 状況 護職員配置加算
連携体制加算 訪問体制強化加算
総合マネ メン 体制強化加算 職員 員 減算 状況
ㄮ ㄯ あ
護 給 付 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
ㄥ主
事業所
所在地以外
場所
一部実施
場合
出張所等
状況ㄦ
提供サヸビ 他 当 体 制 等
各サヸビ 共通
ㄮ ㄮ 地 ㄳ ㄯ 地 ㄴ 地 ㄯ ㄱ 地 ㄲ 地 ㄱ ㄳ 地 ㄶ ㄴ 地 ㄲ 他
76 定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護
ㄮ 一体型 ㄯ 連携型
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
78 地域密着型通所 護
ㄮ 地域密着型通所 護事業所 ㄯ 療養通所 護事業所
71 夜間対応型訪問 護
ㄮ 型 ㄯ 型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
72 認知症対応型通所 護
ㄮ 単独型 ㄯ 併設型
ルヸプホヸム等活用型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
73 規模多機能型居宅 護
ㄮ 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
68 規模多機能型居宅 護 ㄥ短期利用型ㄦ
ㄮ 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 規模多機能型
居宅 護事業所
職員 員 減算 状況 時間延長サヸビ 体制 入浴 助体制
個別機能訓練体制
若 性認知症利用者 入加算 栄養改善体制
口腔機能向 体制
職員 員 減算 状況 総合マネ メン 体制強化加算
職員 員 減算 状況
備考 ㄮ 表 事業所所在地以外 場所 一部事業 実施 出張所等 あ 場合 い 載 複数出張所等 場合 出張所 提出 く い ㄮ 単独型
ㄯ 併設型
ルヸプホヸム等活用型
ㄮ ㄯ 護職員 護職員 ㄮ 対応 可 ㄯ 対応可
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
護予防 規模多機能型 居宅 護
ㄮ 護予防 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 護予防 規模多機能型
居宅 護事業所
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
74 護予防認知症対応型 通所 護
69
護予防 規模多機能型 居宅 護
ㄥ短期利用型ㄦ
ㄮ 護予防 規模多機能型居宅 護事業所 ㄯ サテライ 型 護予防 規模多機能型
居宅 護事業所
備考
ㄥ別
ㄮㄪㄦ地域密着型サヸビ
ヷ地域密着型
護予防サヸビ
備考 ㄮ 事業所ヷ施設 い 施設等 欄 人員配置 欄 他 当 体制等欄 掲 目 当 番号 ○印 付 く い ㄯ 施設等 及び 他 当 体制等 欄 施設ヷ設備等 係 加算ㄥ減算ㄦ 届出 い 面図 ㄥ別 ㄳㄦ 添付 く い
人員配置 係 届出 い 勤務体制 わ 書類ㄥ 従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 ㄥ別 ㄴㄦ又 準 勤務割表等ㄦ 添付 く い ㄱ 割引ㅾ ㅽあ ㅾ 載 場合 地域密着型サヸビ 事業者等 護給付費 割引 係 割引率 設定 い ㄥ別 ㄪ ㄦ 添付 く い
ㄲ 訪問 護体制減算 及び 訪問 護体制強化加算 い 訪問 護体制 係 届出書 ㄥ別 ㄵㄪㄦ 添付 く い
ㄳ 緊急時訪問 護加算 特別管理体制 タヸミ ル ア体制 い 緊急時訪問 護加算ヷ特別管理体制ヷタヸミ ル ア体制 係 届出書 ㄥ別 ㄵㄦ 添付 く い ㄴ 他 当 体制等 欄 人員配置 係 加算ㄥ減算ㄦ 届出 い 加算ㄥ減算ㄦ 要件 職員 配置状況や勤務体制 わ 書類 添付 く い
ㄥ例ㄦㄪ 機能訓練指 体制 …機能訓練指 員 栄養マネ メン 体制 …管理栄養士 配置状況 夜間勤務条件基準 …夜勤 行う 護師ㄥ准 護師ㄦ 護職員 配置状況 等 ㄵ 時間延長サヸビ 体制 い 実 利用者 対 延長サヸビ 行う 可能 場合 載 く い
ㄶ 入浴 助体制 い 浴室 面図 添付 く い
栄養マネ メン 体制 い 栄養マネ メン 関 届出書 ㄥ別 ㄦ 添付 く い 夜間 護体制 い 夜間 護体制 係 届出書 ㄥ別 ㄶㄦ 添付 く い
護体制加算 い 護体制加算 係 届出書 ㄥ別 ㄶㄪㄦ 護体制 い 護体制 係 届出書 ㄥ別 ㄶㄪㄱㄦ 添付 く い サヸビ 提供体制強化加算 い サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ別 ㄦ～ㄥ別 ㄪ ㄦ い 添付 く い
職員 員 減算 状況 い 以 要領 載 く い
護職員 護職員 護従業者 護支援専門員 員ㄥ 護師 配置割合 基準 満 い い場合 含 ㄦ… 他 当 体制等 欄 員 当職種 選択 注 地域密着型 護予防サヸビ い 一体的 運営 い 地域密着型サヸビ 係 届出 別 等 添付 い 場合 内容 重複 別 等 添付 要
備考
ㄥ別
ㄮㄪㄦ地域密着型サヸビ
ヷ地域密着型
護予防サヸビ
サテライ
事業所
ㄥ別
ㄮㄪㄱㄦ
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
サヸビ 提供責任者体制 減算 ㄮ ㄯ あ
特別地域加算
中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ地域 関 状況ㄦ 中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ規模 関 状況ㄦ
護職員処遇改善加算 職員 員 減算 状況 若 性認知症利用者 入加算 生活機能向 ルヸプ活動加算 運動器機能向 体制
栄養改善体制 口腔機能向 体制
選択的サヸビ 複数実施加算 サヸビ 提供体制強化加算
護職員処遇改善加算
護 予 防ヷ日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表 ㄥ保険者独自サヸビ
ㄦ
提供サヸビ 他 当 体 制 等 割 引
A2 訪問型サヸビ ㄥ独自ㄦ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ ㄱ 加算 イ ㄯ 加算 ロ 加算
ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄲ 加算 ㄯ 加算 加算 ㄱ 加算
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
A6 通所型サヸビ ㄥ独自ㄦ
ㄮ ㄯ あ
事 業 所 番 号
施設等 人員配置
サヸビ 提供責任者体制 減算 特別地域加算
中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ地域 関 状況ㄦ 中山間地域等 規模事業 所加算ㄥ規模 関 状況ㄦ 職員 員 減算 状況 若 性認知症利用者 入加算 生活機能向 ルヸプ活動加算 運動器機能向 体制
栄養改善体制 口腔機能向 体制
備考 ㄮ 表 事業所所在地以外 場所 一部事業 実施 出張所等 あ 場合 い 載 複数出張所等 場合 出張所 提出 く い
護 予 防ヷ日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定
係
体 制 等 状 況 一 覧 表
ㄥ主
事業所
所在地以外
場所
一部実施
場合
出張所等
状況ㄦ
他 当 体 制 等
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
A6 通所型サヸビ ㄥ独自ㄦ
A2 訪問型サヸビ ㄥ独自ㄦ
ㄮ ㄯ あ
提供サヸビ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ 非 当 ㄯ 当
ㄮ ㄯ 護職員 護職員
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄮ ㄯ あ
ㄥ別 ㄯㄦ
成 日
所在地
称 印
い 関係書類 添え 以 届 出
備考 付番号 事業所所在市 番号 欄 載 い く い
法人 種別 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 団法人 株式会社 限会社 等 別 入 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載 く い
実施事業 欄 当 欄 〇 入 く い
異動等 欄 回届出 行う事業所ヷ施設 い 当 数字 〇 入 く い
異動 目 欄 別 ㄩ ㄪ 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 目 載 く い 特 事 欄 異動 状況 い 具体的 載 く い
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出張所等 所在地 い 複数 出張所等 場合 適宜欄 補 全 出張所等 状況 い 載 く い
護予防短期入所生活 護
新規 変更 終了
護予防通所 護 新規 変更 終了
護予防訪問 護 新規 変更 終了
護予防訪問入浴 護 新規 変更 終了
護予防訪問 護 新規 変更 終了
指 定 居 宅 サ ー ビ
護予防特定施設入居者生活 護 新規 変更 終了
護予防福祉用具貸 新規 変更 終了
護予防短期入所療養 護 新規 変更 終了
短期入所生活 護 訪問ﾘㆥㆦㆹﾘﾃｰｼｮㆸ 訪問 護
護予防訪問ﾘㆥㆦㆹﾘﾃｰｼｮㆸ
新規 変更 終了 新規 変更 終了 届
出 行 う 事 業 所 ヷ 施 設 種 類
居宅 護支援
護老人福祉施設 護老人保健施設 護療養型 療施設 護予防居宅療養管理指 護予防通所ﾘㆥㆦㆹﾘﾃｰｼｮㆸ 短期入所療養 護
居宅療養管理指 訪問入浴 護
異動 目 ※変更 場合
福祉用具貸 新規 変更 終了
特定施設入居者生活 護
異動ㄥ予定ㄦ 日 一所在地 い 行う
事業等 種類
実施 事業
指定ㄥ許可ㄦ 日
異動等 訪問 護
通所ﾘㆥㆦㆹﾘﾃｰｼｮㆸ 通所 護
療養通所 護
郵便番号 ―
郡市
F X番号
新規 変更 終了 郵便番号 ―
郵便番号 ―
郡市 ビル 称等
電 番号
法人所轄庁
郡市 届
出 者
事 業 所 ヷ 施 設 状 況
主 事業所ヷ施設 所在地
連 絡 先
主 事業所 所在地以外 場所
一部実施 場合 出張所等
所在地
連 絡 先 管理者 氏 管理者 所 法人 種別 フリガ
代表者 職ヷ氏 代表者 所
氏 職
郵便番号 ―
施 設
電 番号
郵便番号 ―
郡市 電 番号
郡市
F X番号
新規 変更 終了 新規 変更 終了
新規 変更 終了 新規 変更 終了
新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了
新規 変更 終了
特 事
護保険事業所番号
変 更 前 変 更
護給付費算定 係 体制等 関 届出書＜指定事業者用＞ 知事 殿
事業所所在地市 番号
療機関コヸ 等
新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 連 絡 先
関係書類
付番号
F X番号 主 事務所 所在地
称
新規 変更 終了 新規 変更 終了
ㄥ別 ㄦ
成 日
市 長
い 以 事業者 届出 あ 関係書類 添え 達
録
日 日
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
新規 変更 終了 ％
ㄥ指定 い 場合ㄦ
備考 付番号 欄 載 い く い
法人 あ 場合 種別 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 団法人 株式会社 限会社 等 別 入 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載 く い
実施事業 欄 当 欄 〇 入 く い
異動等 欄 回届出 行う事業所 い 当 数字 〇 入 く い
異動 目 欄 別 ㄩ ㄪ 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 目 載 く い
市 定 率 欄 全国共通 護報酬額 対 市 定 率 載 く い
特 事 欄 異動 状況 い 具体的 載 く い
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出張所等 所在地 い 複数 出張所等 場合 適宜欄 補 全 出張所等 状況 い 載 く い
関係書類 別添 護保険事業所番号 療機関コヸ 等 特
事
変 更 前 変 更
護予防支援
既 指定等 い 事業
録 い 市
実施 事業 訪問入浴 護
訪問 護
護予防通所 護
護予防短期入所生活 護 護予防福祉用具貸 管理者 氏
管理者 所
郵便番号 ―
郡市
市 定 率
市 載
郡市
異動 目 ※変更 場合 異動ㄥ予定ㄦ
異動等 電 番号
連 絡 先 電 番号 F X番号
主 事業所 所在地
郵便番号 ―
郡市
氏 郵便番号 ―
代表者 所 郡市
連 絡 先 電 番号 F X番号
主 事業所 所在地以外
場所 一部実施 場合 出
張所等 所在地
郵便番号 ― 法人 あ 場合 種別
F X番号 主 事務所 所在地
法人所轄庁 郵便番号 ―
郡市 ビル 称等
連 絡 先
代表者 職ヷ氏 職
事 業 所 状 況
付番号 護給付費算定 係 体制等 関 達書＜基準 当事業者用＞ 知事 殿
届 出 者
フリガ 称
基準 当事業所番号 居宅 護支援 届
出 行 う 事 業 所 状 況
一所在地 い 行う 事業等 種類
福祉用具貸 短期入所生活 護 通所 護
ㄥ別 ㄪㄯㄦ
成 日
市 長
い 以 事業者 届出 あ 関係書類 添え 達
指定
日 日
新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了 新規 変更 終了
ㄥ指定 い 場合ㄦ
備考 付番号 欄 載 い く い
法人 あ 場合 種別 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 団法人 株式会社 限会社 等 別 入 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載 く い
実施事業 欄 当 欄 〇 入 く い
異動等 欄 回届出 行う事業所 い 当 数字 〇 入 く い
異動 目 欄 別 ㄪ 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 目 載 く い 特 事 欄 異動 状況 い 具体的 載 く い
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施 場合 出張所等 所在地 い 複数 出張所等 場合 適宜欄 補 全 出張所等 状況 い 載 く い
地域密着型通所 護 無
療養通所 護 無
無
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護 無
無
療機関コヸ 等
地域密着型サヸビ 事業所番号等
指定 い 市 護保険事業所番号
既 指定等 い 事業
無
護予防認知症対応型共 生活 護
護予防 護支援 法人 あ 場合 種別
無
無 無 無 郵便番号 ―
郡市 代表者 所
無 無 無 法人所轄庁
代表者 職ヷ氏 職 氏
郵便番号 ―
郡市
付番号 護給付費算定 係 体制等 関 達書
知事 殿
＜地域密着型サヸビ 事業者ヷ地域密着型 護予防サヸビ 事業者用＞＜ 護予防支援事業者用＞
届 出 者
フリガ 称
郵便番号 ―
郡市 ビル 称等
連 絡 先 電 番号 F X番号
主 事務所 所在地
事 業 所 状 況
主 事業所 所在地
郵便番号 ―
郡市
連 絡 先 電 番号 F X番号
主 事業所 所在地以外
場所 一部実施 場合 出
張所等 所在地
市 定 単 無
市 載
異動ㄥ予定ㄦ 実施
事業
連 絡 先 電 番号 F X番号
管理者 氏
夜間対応型訪問 護
認知症対応型通所 護 規模多機能型居宅 護 認知症対応型共 生活 護 管理者 所
郵便番号 ―
郡市
異動 目 ※変更 場合 異動等
届 出 行 う 事 業 所 状 況
一所在地 い 行う 事業等 種類
地域密着型特定施設入居者生活 護
複合型サヸビ
定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護
護予防認知症対応型通所 護
護予防 規模多機能型居宅 護
関係書類 別添 特
事
ㄥ別
ㄱㄦ
成
日
市
い
限
率
設定
知
全国共通
護報酬額
対
定
率
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
適用開始
日
日
特例
護予防サヸビ
計
費
通所
護
目
特例居宅
護サヸビ
費
短期入所生活
護
特例
護予防サヸビ
費
護予防福祉用具貸
護予防短期入所生活
護
サヸビ
種類
福祉用具貸
知事
殿
基準
当サヸビ
係
特例居宅
護サヸビ
費
特例
護予防サヸビ
費
特例居宅
護
サヸビ
計
費及び特例
護予防サヸビ
計
費
支給
係
限
率
設定
い
特例居宅
護サヸビ
計
費
全国共通
護報酬額
対
定
率
護予防訪問
護
護予防訪問入浴
護
ㄥ別
ㄲㄦ
成
日
知事
殿
事業所ヷ施設
割引率等
ㄥ例ㄦ
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
備考
適用条件
欄
当
割引率
適用
時間
曜日
日時
い
具体的
載
く
い
適用開始
日
日
護予防特定施設入居者
生活
護
護予防訪問
護
訪問入浴
護
護予防短期入所生活
護
指定居宅サヸビ
事業者等
護給付費
割引
係
割引率
設定
い
サヸビ
種類
事業所番号
割引率
適用条件
ㄥ例ㄦ毎日
午
ㄯ時
午
ㄱ時
訪問
護
護予防訪問入浴
護
護予防通所
護
通所
護
短期入所生活
護
特定施設入居者生活
護
ㄥ別
ㄲヸㄯㄦ
成
日
市
長
殿
事業所ヷ施設
割引率等
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
備考
適用条件
欄
当
割引率
適用
時間
曜日
日時
い
具体的
載
く
い
適用開始
日
日
地域密着型サヸビ
事業者又
地域密着型
護予防サヸビ
事業者
護給付費
割引
係
割引率
設定
い
夜間対応型訪問
護
認知症対応型共
生活
護
護予防認知症対応型
通所
護
事業所番号
サヸビ
種類
割引率
適用条件
地域密着型通所
護
護予防
規模多機能型
居宅
護
規模多機能型居宅
護
認知症対応型通所
護
護予防認知症対応型
共
生活
護
地域密着型特定施設入居者
生活
護
地域密着型
護老人福祉施設
入所者生活
護
複合型サヸビ
ㄥ別
ㄳㄦ
面図
事業所ヷ施設
称
当
体制等
ヸ
調理室
談
室
相談室
診察室
㎡
㎡
㎡
㎡
調剤室
機能訓練室
㎡
ㄥ食堂兼用ㄦ
便所
浴室
㎡
㎡
事務室
㎡
備考
届出
係
施設部
用途や面積
提出
当
事業
専用部
他
共用部
色
等使用関係
易く表示
く
い
展示コヸ
ヸ
ㄥ別 ㄴㄦ
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 ㄥ ㄦ サヸビ 種類ㄥ ㄦ
事業所ヷ施設 ㄥ ㄦ
人員配置 ― 型 又 当 体制等― ［入所ㄥ利用ㄦ定員ㄥ見込ㄦ数等 ］
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ㄧ
ab ab ab cd cd e e
＜配置状況＞
護職員ㄷ 護職員
ㄥ ㄷ
護師ㄷ准 護師 日中
ㄥ ㄷ
護師ㄷ准 護師 ㄥ夜間ㄦ
ㄥ ㄷ
備考 ㄧ欄 当 曜日 入 く い
人員配置 又 当 体制等 欄 別 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 人員配置 類型又 当
体制加算 内容 載 く い
届出 行う従業者 い 間 勤務 時間数 入 く い 勤務時間 あ い サヸビ 提供時間単 番号 付 番号 入 く い
ㄥ 載例 ―勤務時間 ㄷ ～ ㄷ ㄷ ～ ㄷ ㄷ ～ ㄷ 休日ㄦ
ㄥ 載例 ―サヸビ 提供時間 ㄷ ～ ㄷ ㄷ ～ ㄷ ㄷ ～ ㄷ ㄷ ～ ㄷ 休日ㄦ ※複数単 実施 場合 全 入
届出 従業者 職種 勤務形態 載 均 勤務時間 い 職種 計
ㄿ～ㅁ 加え 数 計 行 挿入 く い
勤務形態の区分
：常勤で専従
：常勤で兼務
：常勤以外で専従
：常勤以外で兼務
常勤換算 必要 い ㄾ～ㅁ 均 勤務時間 足 常勤 従業者 勤務 時間数 割
常勤換算 人数 算出 く い
算出 あ 数 以 第 捨 く い
当 事業所ヷ施設 係 組織体制図 添付 く い
各事業所ヷ施設 い 使用 い 勤務割表等ㄥ変更 届出 場合 変更 予定勤務割表等ㄦ 届出 対象 従業者 職種 勤務形態 氏 当 業務 勤務時間及び 護職員 護職員 配置状況関係 場合 確認 場合 書類 添付書類 差 支えあ
常勤換 算
人数
第 第 第 第
ㄥ 載例― ㄦ
ㄥ 載例― ㄦ
合計
均 勤務 時間 氏
勤務 形態
ㄥ別 ㄵㄪㄮㄦ
新規 変更 終了
緊急時訪問 護加算 係 届出内容 連絡相談 担当 職員 人
保健師 人 常勤 人 非常勤 人
護師 人 常勤 人 非常勤 人
連絡方法
連絡先電 番号
1 4
2 5
3 6
特別管理加算 係 体制 届出内容
時間常時連絡 体制 整備 い
当 加算 対応可能 職員体制ヷ勤務体制 整備 い
病状 変化 療器具 係 扱い等 い 療機関等 密接 連携体制 整備 い
タヸミ ル ア体制 係 届出内容
時間常時連絡 体制 整備 い
タヸミ ル ア 提供過程 利用者 心身状況 変化及び 対 護 内容等必要 事 適 録 体制 整備 い
備考 緊急時 訪問 護 特別管理 タヸミ ル ア い 体制 敷い い 場合 い 提出 く い
護予防ㄦ訪問 護事業所ㄥ訪問 護 テヸ ョンㄦ 護予防ㄦ訪問 護事業所ㄥ病院又 診療所ㄦ 定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護事業所
護 規模多機能型居宅 護事業所
緊急時訪問 護加算 タヸミ ル ア体制
特別管理加算 係 体制
ヷ
無ㄥ ㄦ
届 出 目
ヷ
無ヷ
無ヷ
無 異動等緊急時訪問 護加算ヷ特別管理体制ヷタヸミ ル ア体制 係 届出書
ヷ
無ㄥ ㄦ
ㄥ ㄦ
ㄥ ㄦ
ㄥ ㄦ
ㄥ ㄦ
ㄥ別 ㄵㄪㄯㄦ
○ 護予防訪問 護事業所
人
人
人
人
○ 訪問 護事業所
人
人
人
人
人
占
割合
ㄲㄭ％以
ヷ無
異動等 新規 変更 終了
備考 護体制強化加算 係 体制 敷い い 場合 い 提出 く い
事 業 所 異動等 新規 変更 終了
護体制強化加算 係 届出書ㄥ訪問 護事業所ㄦ
事 業 所
ㄮ 緊急時 護予 防訪問 護加算
算定状況
前 間 実利用者 総数
う 緊急時 護予防訪問 護加算
算定 実利用者数
ヷ無 ㄯ 特別管理加算
算定状況
前 間 実利用者 総数
う 特別管理加算 又 算
定 実利用者数 ㄯ 特別管理加算
算定状況
前 間 実利用者 総数
う 特別管理加算 又 算
定 実利用者数
占
割合
ㄭ％以
ヷ無
占
割合
ㄭ％以
ヷ無 ヷ無
タヸミ ル ア加算 算定状況
前ㄮㄯ 間 タヸミ ル ア加算
算定人数 ㄮ 緊急時訪問
護加算 算定状況
前 間 実利用者 総数
う 緊急時訪問 護加算 算定
実利用者数
占
割合
ㄲㄭ％以
ㄥ別 ㄵㄪㄦ
○ 訪問 護体制強化加算 係 届出内容
人
人
人
人
人
人
○ 訪問 護体制減算 係 届出内容
人
人
人
人
人
人
訪問 護体制 係 届出書ㄥ 護 規模多機能型居宅 護事業所ㄦ
事 業 所 異動等 新規 変更 終了
届出 目 ㄮ 訪問 護体制強化加算 ㄯ 訪問 護体制減算
ㄮ 護サヸビ 提供状況
前 間 実利用者 総数
う 主治 師 指示 基 護
サヸビ 提供 実利用者数
占 割合 ㄵㄭ％以
ヷ無
ㄯ 緊急時訪問 護加算 算定状況
前 間 実利用者 総数
う 緊急時訪問 護加算 算定
実利用者数
占 割合 ㄲㄭ％以
ヷ無
特別管理加算 算定状況
前 間 実利用者 総数
う 特別管理加算 又 算
定 実利用者数
占 割合 ㄯㄭ％以
ヷ無
ㄮ 護サヸビ 提供状況
前 間 実利用者 総数
う 主治 師 指示 基 護
サヸビ 提供 実利用者数
占 割合
ㄭ％ 満
ヷ無
ㄯ 緊急時訪問 護加算 算定状況
前 間 実利用者 総数
う 緊急時訪問 護加算 算定
実利用者数
占 割合
ㄭ％ 満
ヷ無
特別管理加算 算定状況
前 間 実利用者 総数
う 特別管理加算 又 算
定 実利用者数
占 割合 ㄲ％ 満
ㄥ別 ㄶㄦ
夜間 護体制加算 係 届出内容 護職員 状況
保健師 常勤 人
護師 常勤 人
准 護師 常勤 人
時間常時連絡 体制 整備 い
必要 応 健康 管理等 行う体制 確保 い
ヷ
無ヷ
無 施 設 種 別ㄮ 特定施設入居者生活 護
ㄯ 地域密着型特定施設入居者生活 護 夜間 護体制 係 届出書
事 業 所
ㄥ別 ㄶㄪㄯㄦ
護体制加算 係 届出内容 利用者数 状況
利用者数 人
護職員 状況
護師 常勤 人
准 護師 常勤換算 人
連携 病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン
時間常時連絡 体制 整備 い
備考 護体制 い 体制 整備 い 場合 い 提出 く い
ヷ
無 病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン 事業所番号護体制加算 係 届出書 ㄥ短期入所生活 護事業所ㄦ
事 業 所
ㄥ別 ㄶㄪㄦ
護老人福祉施設
護体制加算 関 届出内容 定員及び入所者 状況
定員 人 入所者数 人
護職員 状況
保 健 師 常勤 人 常勤換算 人
護 師 常勤 人 常勤換算 人
准 護師 常勤 人 常勤換算 人
連携 病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン
時間常時連絡 体制 整備 い
ヷ
無地域密着型 護老人福祉施設 護体制加算ㄥ ㄦロ 護体制加算ㄥ ㄦロ 護体制加算ㄥ ㄦイ
護体制加算ㄥ ㄦイ
病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン 事業所番号 施 設 種 別
届 出 目
護体制加算 係 届出書
事 業 所
ㄥ別 ㄶㄪㄱㄦ
護老人福祉施設
護体制 関 届出内容 護職員 状況
護 師 常勤 人
連携 病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン
時間常時連絡 体制 整備 い
関 職員研修 行う体制 整備 い
ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無 関 指針 定 入所 入所者又家族等 明 意 得 体制 整備 い
行う 個室又 静養室 利用 可能 体制 整備 い
師 護職員 護職員 護支援専門員 他
職種 者 協議 施設 実績等
踏 え 適宜 関 指針 見直 行う体 制 整備 い
ヷ
無施 設 種 別 地域密着型 護老人福祉施設
病院ヷ診療所ヷ訪問 護 テヸ ョン 事業所番号 護体制 係 届出書
事 業 所
ㄥ別 ㄦ
体 制 要 件
ㄪ 個別 訪問 護員等 係 研修計 策定 当 計 従い 研修
実施 い 又 実施 予定 い
ㄪ 個別 サヸビ 提供責任者 係 研修計 策定 当 計 従い 研修 実施 い 又 実施 予定 い
訪問 護員等 技術指 目的 会議 定期的 開催 い
サヸビ 提供責任者 訪問 護員等 間 情報伝達及び報告体制 整備 い
訪問 護員等 対 健康診断 定期的 実施体制 整備 い 緊急時等 対応方法 利用者 明示 い
人 要 件
訪問 護員等要件 い
表 い 必 載 ヷ い い 載
可
[前 度ヷ前 ］ 一 当 実績 均ㄥ［］ い ○
付 ㄦ
人
人
人
サヸビ 提供責任者要件 い
人
人 人
実務経験 実務者研修修了者若 く 護職員基礎研修課程修了者 若 く 課程修了者 あ
重 度 要 護 者 等 対 応 要 件
[前 度ヷ前 ] ㄥ[] い ○ 付 ㄦ
利用者 総数 う 要 護ㄱ及び要 護ㄲ あ 者 認知症日常生活自立度 ラン 又 Ｍ あ 者並び 吸引等 必要 者 占 割合 ％ 以
利用者 総数 う 要 護 要 護ㄱ又 要 護ㄲ あ 者 認知症日常 生活自立度ラン 又 Ｍ あ 者並び 吸引等 必要 者 占 割合 %以
備考ㄮ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ
書類 提出 く い
備考ㄯ 成 ㄱ 以降 護職員基礎研修課程修了者 あ 旧 護職員基礎 研修課程修了者 ㄮ 課程修了者 あ 旧ㄮ 課程修了者 替え 備考 吸引等 必要 者 社会福祉士及び 護福祉士法 規定 基
特定事業所加算 特定事業所加算 特定事業所加算 特定事業所加算
常勤換算 職員数
特定事業所加算 係 届出書ㄥ訪問 護事業所ㄦ
ヷ
無 届 出 目ヷ
無ヷ
無成 日
事 業 所
訪問 護員等 総数ㄥ常勤換算ㄦ
ヷ
無新規 変更 終了
ヷ
無ヷ
無 異動等ヷ
無職員数 常勤換算職員数
う 護福祉士 総数 ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 実務者研修 修了者 護職員基礎研修課程 修了者及び 課程修了者 総数 ㄥ常勤換算ㄦ
ヷ
無ヷ
無ヷ
無 占割合 ㄭ％以
非常勤
ヷ
無 占割合 ㄲㄭ％以
以 護業務 実務経験 護福祉士又 以
サヸビ 提供責任者
常勤
ㄥ別 ㄪㄯㄦ
届出 目 特定事業所加算 場合 特定事業所加算 及び 特定事業所加算ㄥ ㄦ 場合 載
常勤 専従 主任 護支援専門員ㄯ 配置 い 常勤 専従 主任 護支援専門員 配置 い
護支援専門員 配置状況
常勤専従 人
利用者 関 情報又 サヸビ 提供 当 留意事 係 伝達等 目的 会議 定期的 開催 い
時間常時連絡 体制 整備 い
利用者 総数 う 要 護 要 護ㄱ又 要 護ㄲ あ 者 占 割合 ㄱㄭ％以
護支援専門員 対 計 的 研修 実施 い
地域包括支援センタヸ 支援困 ヸ 紹 場合 当
ヸ 体制 整備 い
地域包括支援センタヸ等 実施 事例検討会等 参加 い 運営基準減算又 特定事業所集中減算 適用 無
護支援専門員 人当 ㄥ常勤換算方法 ㄦ 担当利用者数 ㄱㄭ
以 無
護支援専門員実務研修 科目 アマネ メン 基礎技術 関 実習 等 協力又 協力体制 確保 無ㄥ 成 度 護支援専門 員実務研修 講試験 合格 表 日 適用ㄦ
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い 護支援専門員
届 出 目 特定事業所加算 特定事業所加算 特定事業所加算ㄥ ㄦ
ヷ
無成 日
特定事業所加算 係 届出書ㄥ居宅 護支援事業所ㄦ
事 業 所
異 動 等 新規 変更 終了
ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ヷ
無ㄥ別 ㄦ
1 事業所
2 異動 ㄮ 新規 ㄯ 変更 終了
3 施設種別 ㄮ 護老人福祉施設 ㄯ 護老人保健施設
護療養型 療施設 ㄱ 地域密着型 護老人福祉施設
4
栄養マネ メン 関わ 者
栄養マネ メン 関 届出書
栄養マネ メン 状況
常勤 管理栄養士 人
氏 職 種
師
※ 栄養マネ メン 関わ 者 共 栄養 ア計 作成 い 者 職種及び
氏 入 く い
管 理 栄 養 士 護 師 歯科 師
ㄥ別 ㄮㄯㄦ
成 日
健康診断等 定期的 実施
人
人
又
人
占
割合 ㄳ
ㄭ％以 又
ㄲㄭ％以
ヷ無
ヷ無 ヷ無 研修等
関 状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ヷ無
備考ㄮ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ
書類 提出 く い
備考ㄯ 成 ㄱ 以降 護職員基礎研修課程修了者 あ 旧 護職員基礎 研修課程修了者 替え
表 い 必 載 ヷ い
い 載 可
護職員 総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 実務者研修修了
者及び 護職員基礎研修課程修了者
総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合 ㄱ
ㄭ％以 又
ㄭ％以 護福祉士
等 状況
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書ㄥ 護予防ㄦ訪問入浴 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ 留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄯㄦ
成 日
健康診断等 定期的 実施
人
人
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
護師等 総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 勤 数 以 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
ヷ無 利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ
留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ヷ無
ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書ㄥ 護予防ㄦ訪問 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
研修等 関 状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄦ
成 日
人
人 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ訪問リハビリテヸ ョン事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い 勤 数
状況
サヸビ 直接提供 理学療法士
作業療法士又 言語聴覚士 総数
う 勤 数 以 者 総数
う
者
以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄱㄦ
成 日
ㄥ 護予防ㄦ地域密着型通所 療養通所護 護
人
人
人
人 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ地域密着型通所 護事業所ヷ療養通所 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
施 設 種 別
届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算 ㄥ 護予防ㄦ
地域密着型通所 護
護福祉士 等 状況
護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
占 割合 ㄱㄭ％以 ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄲㄦ
成 日
ㄥ 護予防ㄦ通所 護 護予防ㄦ通所リハビリテヸ ョン
人
人
人
人
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
占 割合 ㄱㄭ％以 ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
ヷ無 護福祉士
等 状況
護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書
ㄥㄥ 護予防ㄦ通所 護ヷ 護予防ㄦ通所リハビリテヸ ョン事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
4 届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄳㄦ
成 日
○ サヸビ 提供体制強化加算 係 届出内容
人
人
人
人
人
人
サヸビ 提供体制強化加算及び日常生活 支援加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護事業所ヷ 護老人福祉施設ヷ地域密着型
護老人福祉施設ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
施 設 種 別
ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護ㄥ単独型ㄦ ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護ㄥ併設型ㄦ ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護ㄥ空床利用型ㄦ
護老人福祉施設
地域密着型 護老人福祉施設
届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算 日常生活 支援加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
護福祉士 等 状況
護職員 総数 ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄳㄭ％以 ヷ無
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
常勤職員 状況
護ヷ 護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄴㄲ％以
ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占 割合 ㄭ％以
○ 日常生活 支援加算 係 届出内容
人
人
人
人
人
護福祉士 割合
常勤換算 人
入所者 状況及び 護 福祉士 状況
※ 護老人 福祉施設
又 地域 密着型 護老人福 祉施設
入所者 状況
ㄥ 表 い 載 場合 若 く い
載 場合 必 載 ㄦ
前ㄳ 又 前 新規新規入所者 総数
う 入所 日 要 護状態
要 護ㄱ又 要 護ㄲ 者 数
占 割合 ㄴㄭ％以
ヷ無
う 入所 日 日常生活自立度
ラン 又 当 者 数
占 割合 ㄳㄲ％以
ヷ無
備考ㄮ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ
書類 提出 く い
備考ㄯ 護老人福祉施設又 地域密着型 護老人福祉施設 ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護 い 別 加算 得 場合 別 届出書 提出 く い 空床利用型 ㄥ 護予防ㄦ短期入所生活 護 い 届 出 場合 体施設 あ 護老人福祉施 設又 地域密着型 護老人福祉施設 状況 載 く い
備考 前ㄳ ㄥ前 ㄦ 新規入所者 総数 用い 場合 及び い 当 前 ㄳ ㄥ前 ㄦ 新規入所者 総数 占 要件 当 者 数 載 く い
入所者総数
う 社会福祉士及び 護福祉士法施
行規則第ㄮ条各号 掲 行 必要
者 数
占 割合 ㄮㄲ％以
ヷ無
護福祉士数
護福祉士 数ㄷ入所者
数 ㄮㄷㄳ
以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄴㄦ
成 日
人
人
人
人
人
人
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄴㄲ％以
ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占 割合 ㄭ％以
ヷ無
占 割合 ㄳㄭ％以 ヷ無
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
常勤職員 状況
護ヷ 護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ 届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
護福祉士 等 状況
護職員 総数 ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ短期入所療養 護事業所ヷ
護老人保健施設ヷ 護療養型 療施設ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
施 設 種 別
ㄥ 護予防ㄦ短期入所療養 護 護老人保健施設
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄵㄦ
成 日
健康診断等 定期的 実施
人
人
又
人 届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ
護福祉士 等 状況
表 い 必 載 ヷ い
い 載 可
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書ㄥ夜間対応型訪問 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
備考ㄮ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
備考ㄯ 成 ㄱ 以降 護職員基礎研修課程修了者 あ 旧 護職員基礎研修 課程修了者 替え
研修等 関 状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ヷ無
利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ 留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ヷ無
ヷ無
う 護福祉士 実務者研修
修了者及び 護職員基礎研修課程
修了者 総数ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合 ㄳ
ㄭ％以 又
ㄲㄭ％以
ヷ無 訪問 護員等 総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合 ㄱ
ㄭ％以 又
ㄭ％以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄶㄦ
成 日
人
人
人
人
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い 勤 数
状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
ヷ無 う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以 サヸビ 提供体制強化加算
ヷ無
占 割合 ㄱㄭ％以 ヷ無
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ認知症対応型通所 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
サヸビ 提供体制強化加算 イ
占 割合 ㄲㄭ％以
護福祉士 等 状況
護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄮㄭㄦ
成 日
人
人
人
人
人
人 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ 規模多機能型居宅 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
届 出 目
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合
ㄳㄭ％以
ヷ無
勤 数 状況
規模多機能型居宅 護従業者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ 常勤職員
状況
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
護福祉士 等 状況
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
規模多機能型居宅 護従業者ㄥ 護
師又 准 護師 あ 除くㄦ
総数ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄱㄭ％以 ヷ無
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
規模多機能型居宅 護従業者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い 研修等 関
状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ヷ無
利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ 留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ヷ無
占
割合
ㄭ％以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄮㄮㄦ
成 日
人
人
人
人
人
人
ヷ無 護福祉士
等 状況
護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書 ㄥ 護予防ㄦ認知症対応型共 生活 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
常勤職員 状況
護ヷ 護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合
ㄴㄲ％以
ヷ無
占 割合 ㄳㄭ％以
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄮㄯㄦ
成 日
健康診断等 定期的 実施
人
人
又
人
人
人
人
人
占
割合
ㄳㄭ％以
ヷ無
ヷ無 勤 数
状況
定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護
従業者 総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 勤 数 以 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
備考ㄮ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い
備考ㄯ 成 ㄱ 以降 護職員基礎研修修了者 あ 旧 護職員基礎研修 修了者 替え
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合 ㄱ
ㄭ％以 又
ㄭ％以
ヷ無
う 護福祉士 実務者研修
修了者及び 護職員基礎研修課程
修了者 総数ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合 ㄳ
ㄭ％以 又
ㄲㄭ％以
常勤職員 状況
定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護
従業者 総数ㄥ常勤換算ㄦ
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
訪問 護員等 総数
ㄥ常勤換算ㄦ 護福祉士等
状況 研修等 関 状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ヷ無
利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ 留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ヷ無
ヷ無 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書
ㄥ定期巡回ヷ随時対応型訪問 護 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄮㄦ
成 日
人
人
人
人
人
人 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書
ㄥ 護 規模多機能型居宅 護事業所ㄦ
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
研修等 関 状況
研修計 作成 当 計 従い 研修ㄥ外部 研修 含 ㄦ 実施又 実施 予定 い
ヷ無
利用者 関 情報若 く サヸビ 提供 あ 留意事 伝達又 技術指 目的 会議 定期的 開催
ヷ無
護福祉士 等 状況
護 規模多機能型居宅 護従事者
ㄥ保健師 護師又 准 護師 あ
除くㄦ 総数ㄥ常勤換算ㄦ
護 規模多機能型居宅 護従事者
総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占 割合 ㄲㄭ％以 ヷ無
占 割合 ㄱㄭ％以 ヷ無
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
占
割合
ㄭ％以
ヷ無
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
常勤職員 状況
護 規模多機能型居宅 護従事者
総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
占
割合
ㄳㄭ％以
ヷ無
ㄥ別 ㄮㄯㄪㄮㄱㄦ
成 日
人
人
占 割合 ㄳㄭ％以
占 割合 ㄲㄭ％以
人
人
占 割合 ㄴㄲ％以
人
人
占 割合 ㄭ％以
ヷ無 サヸビ 提供体制強化加算 関 届出書
ㄥ指定 護予防ㄦ指定特定施設ヷ指定地域密着型特定施設
事 業 所
異 動 新規 変更 終了
施 設 種 別 ㄮ ㄥ指定 護予防ㄦ指定特定施設 ㄯ 指定地域密着型特定施設
う 常勤 者 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
勤 数 状況
サヸビ 直接提供 者 総数
常勤換算 届 出 目
サヸビ 提供体制強化加算 イ サヸビ 提供体制強化加算
サヸビ 提供体制強化加算 ロ サヸビ 提供体制強化加算
護職員 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 護福祉士 総数
ㄥ常勤換算ㄦ
う 勤 数 以 者 総数
常勤換算ㄦ
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類
提出 く い 護福祉士 等 状況
ヷ無
ヷ無
ヷ無 常勤職員
状況
護職員 総数
ㄥ別 ㄮㄦ
成 日
ㄲ 護老人保健施設ㄥ在宅強化型ㄦ 係 届出内容
人 人 ％
日 人 人 ％
日
前 間 要 護ㄱヷㄲ 入所者 延日数 日
％
前 間 喀痰吸引 実施 入所者延日数 日
％
前 間 経管栄養 実施 入所者延日数 日
％
ㄳ 在宅復 ヷ在宅療養支援機能加算 係 届出内容
人 人 ％
日 人 人 ％
注ㄮㄷ死亡 所者 除く
注ㄷ死亡 所 含
ㄲ％以 ヷ無
注ㄯㄷ入所期間 ㄮ 超え い 者 あ 在宅 生活 要 護ㄮ～ 者 ㄮ 以 要 護ㄱヷㄲ 者 日以 見込 あ
確認 限
在宅 自宅 他自宅 類 い あ 料老人ホヸム 認知症高齢者 ルヸプホヸム及びサヸビ 付 高齢者 宅等 含
※ 各要件 満 場合 い 根拠 ㄥ要件 満 わ ㄦ書類 提出 く い
ベッ 利用状況
前 間 入所者 延日数
前 間 新規入所者数
前 間 新規 所者数ㄥ注ㄦ
ㄭㄫㄱ×ㄥ ㄨ ㄦ÷ㄯ÷
所者数 状況
前ㄳ 間 総 所者数 注ㄮㄦ
う 在宅 護 者 数ㄥ注ㄯㄦ
占 割合 ㄭ％超 ヷ無
占 割合
ㄮㄭ％以
ヷ無
占 割合
ㄮㄭ％以
前 間 新規 所者数ㄥ注ㄦ
ㄭㄫㄱ×ㄥ ㄨ ㄦ÷ㄯ÷
ㄮㄭ％以
ヷ無
重症者 割合
前 間 入所者延日数
占 割合
ㄲ％以
占 割合 ㄲㄭ％超 ヷ無
ベッ 利用状況
前 間 入所者 延日数
前 間 新規入所者数
所者数 状況
前ㄳ 間 総 所者数 注ㄮㄦ
う 在宅 護 者 数ㄥ注ㄯㄦ
ㄱ 届 出 目
ㄮ 在宅復 ヷ在宅療養支援機能加算 ㄥ 護老人保健施設ㄥ従来型ㄦ ㄦ
護老人保健施設ㄥ在宅強化型ㄦ 基 施設サヸビ 費及び在宅復 ヷ在宅療養支援機能加算 係 届出
ㄮ 事 業 所
ㄯ 異 動 ㄮ 新規 ㄯ 変更 終了
