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（ＧＡＣ特別推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次入学志願者
受験番号 ※
平成 年 月 日
推
薦
書
豊橋技術科学大学長 殿
所在地
学校名
学校長 印
下記の者は，貴学の第３年次ＧＡＣ特別推薦入試の求める人材に特にふさわしい者と認め， 責任をもって推薦いたします。
記
推 薦 学 生 氏 名 在 籍 学 科 名
豊 橋 技 術 科 学 大 学 配 属 志 望 課 程 課程
１．推 薦 理 由
２．知識・技術 （１）評価 → （２）所見
３．思考力・判断力・表現力 （１）評価 →
４．主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度 （１）評価 →
（２）所見
５．第４年次の成績席次順位
人中 位 学科
６．課外活動
第１学年
第２学年
第３学年
第４学年
上記のとおり相違ありません。
記入担当教員氏名 印
推薦書（ＧＡＣ特別推薦入試）記入要領
１．「推薦理由」
ＧＡＣ特別推薦入試の推薦要件である，「グローバル・リーダーとなる資質があると認められる者」とする理由を詳細
に記入してください。
２．「知識・技術」，「思考力・判断力・表現力」，「主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度」
枠内には，下記に示すＡ，Ｂ，Ｃの基準で当人を評価して記入してください。 Ａ・・・学科内で非常に際立っている
Ｂ・・・学科内で際立っている
Ｃ・・・普通
所見欄には，評価の具体的な内容及び特記事項があれば，ご記入ください。
３．「成績の席次順位」
第４年次の成績席次順位と所属学科（コース）名を記入してください。
４．「課外活動」
ホームルーム活動，クラブ活動及びボランティア活動について，当人の役割・役職名及び具体の活動内容等を学年別
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（ＧＡＣ推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次入学志願者
受験番号 ※
平成 年 月 日
推
薦
書
豊橋技術科学大学長 殿
所在地
学校名
学校長 印
下記の者は，貴学の第３年次ＧＡＣ推薦入試の求める人材に特にふさわしい者と認め，
責任をもって推薦いたします。
記
推薦学生氏名 在籍学科名 豊橋技術科学大学 配属志望課程 課程
１．知識・技術
（１）評価 →
（２）所見
２．思考力・判断力・表現力
（１）評価 →
（２）所見
３．主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度
（１）評価 →
（２）所見
４．グローバル人材としての資質
（１）評価 →
５．課外活動
第１学年
第２学年
第３学年
第４学年
上記のとおり相違ありません。
記入担当教員氏名 印
推薦書（ＧＡＣ推薦入試）記入要領
１．「知識・技術」，「思考力・判断力・表現力」，「主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度」，「グローバル人
材としての資質」
枠内には，下記に示すＡ，Ｂ，Ｃの基準で当人を評価して記入してください。 Ａ・・・学科内で非常に際立っている
Ｂ・・・学科内で際立っている
Ｃ・・・普通
所見欄には，評価の具体的な内容及び特記事項があれば，ご記入ください。
２．「課外活動」
ホームルーム活動，クラブ活動及びボランティア活動について，当人の役割・役職名及び具体の活動内容等を学年別
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（Ｇ Ａ Ｃ）
平 成 ３ ０ 年 度 実 施
豊 橋 技 術 科 学 大 学
第 ３ 年 次 入 学 志 願 者
調
査
書
受 験 番 号
※フ リ ガ ナ
性
別
男
・
女
氏
名
生 年 月 日
平 成 年 月 日 生
出 身 学 校
国 立 ・ 公 立 ・ 私 立
学 科
平 成
年
月
入 学 ・ 編 入 学 ・ 転 入 学
平 成
年
月
卒 業 ・ 卒 業 見 込 み
学 業 成 績
別 添「 成 績 証 明 書 」の と お り全 科 目 の 評 定 平 均 値 外 国 語 の 評 定 平 均 値
英 語 検 定
試
験
出 身 学 校 でTOEIC(IP)を 受 験 し た 場 合 に 限 り
本 欄 に ス コ ア ， 受 験 日 を 記 載 し て 下 さ い
ス コ ア 受 験 年 月 日
点 平 成 年 月 日
出
欠
の
記
録
学 年
区 分
１ 年
２ 年
３ 年
４ 年
５ 年
席
次
授
業
日
数
１ 年
名 中
位
出 席 停 止 ・ 忌 引 き
等
の
日
数
２ 年
名 中
位
出 席 し な け れ ば
な
ら
な
い
日
数
３ 年
名 中
位
欠
席
日
数
４ 年
名 中
位
出
席
日
数
５ 年
名 中
位
休
学
期
間
理
由
在 学 中 の 状 況
( 特 記 す べ き 事
項
が
あ
れ
ば
記
入
し
て
く
だ
さ い 。 ）
学
業
人
物
課 外 活 動 等
本 調 査 書 の 記 載 内 容 に 誤 り の な い こ と を 証 明 し ま す 。
平 成
年
月
日
所
在
地
学
（
校
）
名
学 （ 校 ） 長 名
印
《 記 入 上 の 注 意 》
１ ． ※ 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
２ ． 英 語 検 定 試 験 に 係 る 出 願 要 件 に つ い て は 募 集 要 項 を 確 認 し て く だ さ い 。
３ ． 評 定 平 均 値 は ， 小 数 点 以 下 第 ２ 位 を 四 捨 五 入 し た 数 値 を 記 入 し て く だ さ い 。
４ ． 「 成 績 証 明 書 」 の 学 業 成 績 の 評 価 に つ い て は ， 次 表 の 評 価 基 準 に よ っ て く だ さ い 。
た だ し ， そ れ に よ り が た い 場 合 は ， 余 白 も し く は 別 紙 （ 様 式 自 由 ） に よ り ， 貴 学 （ 校 ） の 評 価 基 準 （ 点 数
で 表 示 ） を 明 記 し て く だ さ い 。
高
等
専
門
学
校
5 １ ０ ０ 点 ～ ８ ０ 点 専
修
学
校
･
短
期
大
学
･
5 １ ０ ０ 点 ～ ８ ０ 点
4 ７ ９ 点 ～ ６ ０ 点 4 ７ ９ 点 ～ 7 ０ 点
3 ５ ９ 点 ～ ５ ０ 点 3 ６ ９ 点 ～ ６ ０ 点
2 ４ ９ 点 ～ ３ ０ 点
1 ２ ９ 点 以 下
５ ． 出 欠 の 記 録 欄 は ， 在 学 中 の 学 生 は ５ 年 時 に つ い て は 記 入 不 要 で す 。 既 卒 者 の み 記 入 し て く だ さ い 。
な お ， 公 休 は 欠 席 扱 い と し ま せ ん 。 ま た ， 時 間 数 単 位 の 表 記 は 日 単 位 に 換 算 の 上 記 入 し て く だ さ い 。
６ ． 在 学 中 の 状 況 欄 は ， 学 業 ， 人 物 及 び 課 外 活 動 等 に つ い て ， 特 記 す べ き 事 項 が あ れ ば 記 入 し て く だ さ い 。
推 薦 に よ る 志 願 者 に つ い て は ， 記 入 を 要 し ま せ ん 。
（ＧＡＣ）
平成３０年度実施 豊橋技術科学大学 第３年次入学志願者
受験番号
※
志
望
理
由
書
平成
年
月
日
学
校
名
在 籍 学 科 名
氏
名
第１志望課程
第２志望課程
志
望
理
由
※グローバル技術科学アーキテクト養成コースを志望した理由について記入してください。
