様式第 号 第 条関係
高梁市骨髄 梢血幹細胞 支援事業助成金交付申請書
日
高梁市長 様
高梁市骨髄 梢血幹細胞 支援事業助成金 交付 受け い 高梁市骨髄 梢血幹細胞 支援事業助成金交付要綱第 条 規定 よ 下記 お 申請します
記
申請者住所
フ リ ガ 電話番号
申請者氏 ㊞
申請者生 日 日生
骨髄等提供 日 日
＜確認事項＞□ チェック☑ 入 く さい
□暴力団員 よ 不当 行為 防止等 関す 法律 成 法律第 号 第 条第 号 規定 す 暴力団員 以下 暴力団員 いう 又 条第 号 規定す 暴力団員若しく 暴力団員 密接 関係 す 者 あ ませ 市 必要 場合 警察 照会す こ 承諾します
＜添付書類＞
市 住所 す こ 確認 書類 健康保険証 運転免許証 写し等
公益財団法人日 骨髄バンク 実施す 骨髄バンク事業 おい 骨髄 梢血幹細胞 提供 完了し こ 証明す 公益財団法人日 骨髄バンク 発行す 書類
助成金決定額
市 記入します
