様式第 号 第 条関係
一般廃棄物収集運搬業許可申請書
日 あ 先 桐生市長
申 請 者 住 所 氏 名
法人 あたっ 名称及び代表者 氏名 電 番号
ＡＸ
ａｉ
廃棄物 処理及び清掃 関す 法律第 条第 項又 第 項 規定 一般廃棄物収集 運搬業 許可・許可 更新 を たい 関係書類及び 面を添え 申請します
事 業 範
事 業 区 分 一般廃棄物 種類 積替え施設 無
事業所及び事業場 所 在 地
事務所
電 番号 事業場
電 番号
事 業 用 共 す 施 設
種類及び数量
積替え又 保管を伴 う場合 積替え 又 保管 場所 面
既 処理業 許可 他市 村 も を 含む を し い 場合 そ 許可番号
市
村名
事業
区分
廃棄物
種類
許可
番号
添付書類
及び
面
事業計 概要を記載した書類
事業 用 供す 施設 構造を明 す 面 立面 断面 構造 及び設計計算書並び 当 施設 付近 見
申請者 掲 施設 所 権を す 申請者 所 権を し い場 合 当 施設を使用す 権原を す を証す 書類
申請者 法人 あ 場合 定款又 寄付行為及び登記事項証明書 申請者 個人 あ 場合 そ 住民票 写し又 外国人登録証明書 写し
申請者 法第 条第5項第4号イ ヌま 当し い旨を記載した書類 申請者 法人 あ 場合 役員 相談役及び顧問含む 及び従業員 氏 名又 住所等を記載した書類
事業 開始 要す 資金 総額及びそ 資金 調達方法を記載した書類 申請者 法人 あ 場合 直前 各事業 度 貸借対照表 損益計算書 法人税 納付すべ 額及び納付済額を証す 書類
10 申請者 個人 あ 場合 資産 関す 調書 直前 所得税 納付
すべ 額及び納付額を証す 書類
11 そ 他市長 必要 す 書類
注 許可 更新を申請す 場合 上記 書類及び 面 うち1 6 7 9 10 及び11以外 も そ 内容 変更 無い限 添付を要し い
備考
部提出す
※ 欄 記入し い
