様式（第２条関係）
集積所設置計画書
年 月 日 練馬区長 殿
建築主 住所
氏名 印
練馬区開発行為または建築行為に係る集積所の設置等に関する要綱第２条の規定により、 つぎのとおり届け出ます。
１ 建築物の概要
設計者 住所
氏名 電話 （ ） 建築物の所在地
建築物の名称
建築物の種類 ・集合住宅（延べ面積： ㎡、戸数： 戸）
・戸建住宅（戸数： 戸）
・その他（用途： 、延べ面積： ㎡） 完成予定 年 月（ 上・中・下旬 ）頃
管理形態（※） ・常駐管理予定 ・循環管理予定 ・自主管理 ・その他
２ 集積所等 集積所の設置等
（収集方法）
・設置予定
・敷地内（ 箇所 ㎡）
・ 敷 地 外 （ 住 所 ：
）
・設置しない
・ 既 存 の 集 積 所 を 利 用 （ 住 所 ： ）
・ 業 者 収 集 （ 業 者 名 ： ）
・ そ の 他 （
）
注：１ ※欄は、集合住宅の場合にのみ記入してください。
２ 建築主、設計者の欄は、法人にあっては主たる事務所の所在地、名称および代表者 名を記入してください。
３ 建築物の案内図および集積所予定位置図を添付してください。
【清掃事務所処理欄】
事務所確認印 受付者
【確認事項】
１ 集積所を設置する場合は、近隣に事前に説明し、苦情等の問題が生じた場合は、責任 をもって対処、解決いたします。
２ 既存の集積所を使用する場合は、事前に当該集積所利用者と十分協議し、合意を得ま す。
３ 廃棄物および資源物を正しく分別し、集積所は常に清潔に保つよう、入居者に周知し ます。
４ 提出後、届出内容および事業計画に変更が生じた場合は、すみやかに変更内容を届け 出ます。
年 月 日
建築主 住所
氏名 印
