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様式第１号 建築台帳記載事項証明申請書

次 おり 建築台帳記載事項証明書 交付を申請します

月 日 宛先 狭山市長

申請者住所

氏名

電話

使 用 目 的

□金融機関等融資 □確認申請 □不動産売買 □建物表示登記

□そ 他

建築主 築造主・設

置 者 住 所 氏 名

敷地 位置・ 所在地

地 名 地 番 狭山市 住 居 表 示 狭山市

建 築 台 帳 種 類

□ 建築物 件

□ 工作物 件

□ 設 備 件

確 認 済 証 交 付 機 関

確認済証交付 月日

^月 日 確 認 済 証 番 号

第 号

備 考

注 該当するものの□内にレ印を記入すること。

※ 下記 記入しない 下さい

受付欄 交付 月日 手数料 決裁欄

公印

成

月 日

円

課長 主幹 主査 担当