補助金等交付請求書（記入例） 伊達市内の下排水未整備地区内において、下排水施設の工事や修繕を行う経費の一部を補助します。 福島県伊達市ホームページ

補助金等交付請求書

成㄰ㄭ ９月ㄮㄱ日 伊達市長 様

住 所 伊達市梁川町青葉町ㄮ番地 氏 名 青葉町共同排水組合

会長 伊達 一郎 印 伊達市補助金等の交付等に関す 規則第18条第 項の規定によ 次のとお 請求しま す

指 令 日 成㄰ㄭ ９月ㄮㄯ日 ^{指令番号交付決}_定確定 伊達市指令建管第○○号

補助年 成㄰ㄭ _度

補助事業等の名称 伊達市生活環境施設整備ㄥ維持管理ㄦ事業

補助金等の交付決定金額 ㄰ㄭㄭ，ㄭㄭㄭ

既交付金額 ㄭ

訳 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

交付 交付 交付 交付

今回交付請求金額 ㄰ㄭㄭ，ㄭㄭㄭ

未交付額 － － ㄭ

口 振込依頼書

金融機関名 福島信用

銀行

金庫 保原 組合

本店 支店・支所

出張所 預金種別 普通 当 口 番号 ㄭㄮㄯ㄰ㄱㄲㄳ フリガナ ア バチョウキョウドウハイスイクミアイ イチョウ ダテイチロウ 口 名義 青葉町共同排水組合 会長 伊達 一郎