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第３号様式（第５条）
府中市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者事業廃止・休止届出書
年 月 日
府中市長
事業者 所 在 地 名 称 代表者名
次のとおり事業の廃止・休止をするので届け出ます。 介護保険事業所番号 廃 止 ・ 休 止 を す
る事業所
名称 フリガナ
所 在 地
（郵便番号 － ）
事業の種類
廃止・休止の別 廃止 ・ 休止
廃止・休止をする年月日 年 月 日 廃止・休止をする理由
現にサービス又は支援を 受けている者に対する措 置
休止予定期間 年 月 日 ～ 年 月 日 その他
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