記入日 平成 年 月 日
■ 事 業 所 番 号 、 事 業 所 の 名 称 、 連 絡 先 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
代表者職名・氏名
サ ー ビ ス 種 別
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
法人名
事業所番号
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
氏名
メールアドレス開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
い
い
え
該
当
摘 要
１．基本方針 要介護状態となっ た場合において も 、その 利用 者が 尊厳 を保
持 し 、可 能な 限りその 居宅 にお いて 、そ の有 す る 能力 に応 じ自
立 し た 日 常生 活を 営む こと がで きる よう 、定 期的 な巡 回又 は随
時通報によりその者の居宅を 訪 問し 、入 浴、 排せ つ、食事 等の
介護、日常生活上の緊急時の対応その他の安心して その 居宅
に お い て 生 活 を 送 る こ と が で き る よ う に す る た め の 援 助 を 行 う
ととも に、その療養生活を支援 し、心身 の機 能の 維持 回復 を目
指すものとなっているか。
□ □ □
上記の援助 等を 行た め、 指定 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護
看 護 に お い て、 次 に掲 げる サー ビ ス を提 供す るも のと なっ てい
るか。
① 定 期 巡 回 サ ー ビ ス … 訪 問 介 護 員 等 が 、 定 期 的 に 利 用 者 の
居宅を巡回して行う日常生活上の世話
※ 訪 問 回 数 及 び 時 間 等 は、適切 なアセス メン ト及 びマ ネジ メン
トに基づき、利用者との合意の下に決定されているか。
※また、訪問時間は、短時間に限らず、必要なケアの内容 に応
じ、柔軟に設定しているか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
② 随 時 対 応 サー ビ ス …あ らか じめ 利用 者の 心身 の状 況、その
置 か れ て い る 環 境 等 を 把 握 し た 上 で 、 随 時 、利 用 者 又 は そ の
家 族 等 か ら の 通 報 を 受 け 、通 報 内 容等 を基 に相 談援 助を 行う
又は訪問介護員等の訪問若し くは 看護 師等 によ る 対 応の 要否
等を判断するサービス
※利用者のみならず家族等からの在宅介護における 相談 等に
も適切に対応しているか。
※随時訪問の必要性が同一時間帯に頻回に生じ る 場 合に 、利
用 者 の 心 身 の状 況を 適切 に把 握し 、① のサ ー ビ スに 組み 替え
る等の対応を行っているか。
※ 通 報 の 内 容 等 に よ っ て 、 必 要 に 応 じ て 看 護 師 等か らの 助言
を得る等、利用者の生活に支障がないよう努めているか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
③随時訪問サー ビス…訪問の要否等の判断に基 づき 、訪 問介
護員等が利用者の居宅を訪問して行う日常生活上の世話
※ 随 時 の 通 報 が あっ てか ら、概ね 30分 以内 の間 に駆 け付 けら
れるような体制確保に努めているか。
※ 同 時 に 複 数 の 利 用 者 に 対 し て 随 時 の 訪 問 の 必 要 性 が 生 じ
た場合に対応方法についてあらかじめ定めているか。
※ 適 切 な ア セ ス メ ン ト の 結 果 に 基 づき 緊 急 性 の 高 い 利 用 者 を
優先して訪問す る 場合 があ り得 るこ と等 につ いて 、利 用者 に対
す る説明を 行う等あらかじめサー ビス内容について理 解を 得て
いるか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□ ２．指定定期巡回・随
時対応型訪問介護看
護
え
当
④ 訪 問 看 護 サ ー ビ ス … 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護
看 護 の 一 部 と し て 看 護 師 等 が 利 用 者 の 居宅 を訪 問し て行 う療
養上の世話又は必要な診療の補助
※医師の指示に基づき実施されるものとなっているか。
※ 定 期 的 に 行 う も の 及 び 随 時 行 う も の の い ず れ も 含 ま れ て い
るか。
□
□ □
□ □
□
第２ 人員基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
１．定期巡回・随時対
応型訪問介護看護従
業者の員数
(1) 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業者 は、当該
事業を 行う事業所ごとに、次のとおり従業者の職 種及 び 員 数を
置いているか。
□ □ □
①指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する時間帯
を通じて、随 時対 応サ ー ビ スと して 、利 用者 又は その 家族 等か
ら の 通 報 に 対 応 す る 従 業 者 （ 以 下 、 「 オペ レ ー タ ー 」 とい う。）と
して1以上確保されるために必要な数以上配置しているか。
※提供時間帯を通じて 1以 上配 置し てい る必 要が ある が、指定
定期巡回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護事 業所 に常 駐し てい る必
要 は な く、定 期巡 回サ ービ スを 行う 訪問 介護 員等 に同 行し 、地
域を巡回しながら 利用 者か ら の 通報 に対 応す る ことも 差し支え
ない。
※ サ テ ラ イ ト 拠 点 を 有 す る 場合 、本 体と なる 事業 所及 び サ テラ
イ ト 拠 点 の い ず れ か にお いて 常時 １以 上の 配置 があ れば 基準
を満たす。
□ □ □
② 定 期 巡 回 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護 員 等 を 、交 通 事 情 、 訪 問
頻 度 等 を 勘 案 し 、利 用者 に適 切に 定期 巡回 サー ビ スを 提 供す
るために必要な数以上を配置しているか。
□ □ □
※訪問介護員等は、介護 福祉 士、実務 者研 修修 了者 、介 護職
員 基 礎 研 修 課 程 修 了 者 、訪 問 介 護 員 養 成 研 修 1 級 課 程 修 了
者 、訪 問 介 護 員 養成 研修 2級 課程 修了 者、看護 師及 び准 看護
師 （ 県 知 事 発 行 の １ 級 課 程 修 了 証 明 書（ みなし） の交 付を 受け
ることが必要）を充てているか。
□ □ □
③ 随 時 訪 問 サー ビ ス を行 う訪 問介 護員 等を 提供 時間 帯を 通じ
て 、随 時 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 に当 たる 訪問 介護 員等 が１ 以上
確保されるた目に必要な数以上配置しているか。
□ □ □
(連携型指定定期巡
回・随時対応型訪問
介護看護事業者の場
合は適用除外(以下、
「連携型適用除外」と
いう。）
④ 訪 問 看 護 サ ー ビ ス を 行 う 看 護 師 を 、 次 の 区 分 に 応 じ そ れ ぞ
れ定める員数を配置しているか。
・ 保 健 師 、看 護 師 又 は 准 看 護 師 （以 下、看護 職員 ）を 常勤 換算
方 法 で 2.5 以 上 配 置 し て い るか 。（ 当該 事業 者が 指定 訪問 看護
事 業 者 の 指 定 を 併 せ て 受 け 、こ れ ら の 事 業 が同 じ事 業所 で一
体的に運営されているときは、双方の基準を満たす。）
・ 理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 又 は 言 語 療 法 士 を 指 定 定 期 巡 回 ・
随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 の 実 情 に 応 じ た 適 当 数 を 配
置しているか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
え
当
(2)オ ペ レ ー タ ー は 、常 勤 の 看 護 師 、介 護 福 祉 士 、 医 師 、 保 健
師 、准 看 護 師 、 社会 福祉 士又 は介 護支 援専 門員 を 充 てて いる
か。
※同一敷地内の指 定訪 問介 護事 業所 及び 指定 訪問 看護 事業
所 並 び に 指 定 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 事 業 所 の 職 務 に つ い て
は、同時並行的に行われても差し支えない。
□ □ □
※ 例 外 的 に、サー ビス 提供 責任 者として 3年 以上 従事 した 者を
オペレーターとして充てる場合に、次の事項を満たしているか。
①利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
②当該オペレー ター がオペレー ター として勤 務す る 時 間以 外の
時 間 帯 に お い て 、 当 該 オ ペ レ ー タ ー 又 は 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時
対応型訪問介護看護の看護師等との緊密な連携を確 保す るこ
と に よ り 、利 用 者 か ら の 通 報に 適切 に対 応で きる と認 めら れる
か。
□ □ □
(3)オ ペ レ ー タ ー が 提 供 時 間 帯 を 通 じ て 、指 定 定 期 巡 回 ・ 随時
対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 に 常 駐 す る こ と な く 、 定 期 巡 回
サー ビスを行う訪問介護員等に 同行 し、 地域 を巡 回し なが ら利
用 者 か ら の 通 報 に対 応す るほ か、他の 職務 等を 行い なが ら業
務に従事する場合は、次の事項を満たしているか。
□ □ □
①利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
②次のいずれかの職務に従事しているか。
・定期巡回サービス及び訪問看護サービス
・同一敷地内の指定訪問介護事業所、指定訪問看護事業所
・指定夜間対応型訪問介護事業所
・ 利 用 者 以 外 の 者 か ら 通 報 を 受 け 付 け る 業 務 （ 市 の 地 域 支 援
事業）
□ □ □
③ 利 用 者 の 居 宅 に お い て サ ー ビ ス の 提 供 を 行 っ て い る と き で
あ っ て も 、 利 用 者 か ら の 通 報 を 受 け ることが でき る体 制を 確保
しているか。
□ □ □
(4)オ ペ レ ー タ ー を 随 時 訪 問 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護 員等 とし
て従事させる場合は、次の事項を満たしているか。
□ □ □
①利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
②午後６時から午前８時までの時間帯のみとなっているか。 □ □ □
③他の定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者と の密 接な
連携に努めているか。
□ □ □
(5)指 定 短 期 入 所 生 活 （ ま た は 療 養 ） 介 護 、 指 定 特 定 施設 、指
定 小 規 模 多 機 能 多 型 居 宅 介 護 、 指 定 認 知 症 対 応 型 共 同 介
護 、指 定 地 域 密 着 型 特 定 施 設 、 指 定 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福
祉 施 設 、指 定 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 、 指 定 介 護 老 人
福 祉 施 設 、 介 護 老 人 保 健 施 設 、 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 の
事 業 所 の 夜 勤 職 員 を 、当 該 施 設 等 に 勤 務 し な が ら 、 オペ レ ー
ターに充てる場合には、次の事項を満たしているか。
□ □ □
①利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
② 当 該 施 設 等が 、同 一敷 地内 又は 道路 を隔 てて 隣接 する 等、
特に当 該事 業所 のオペレ ー タ ー の 業務 に支 障が ない と認 めれ
れる範囲内にあるか。
え
当
③午後６時から午前８時までの時間帯のみとなっているか。 □ □ □
④当該夜勤職員が定期巡回サービ ス、随時訪問 サー ビス 又は
訪 問 看 護サ ービ スに 従事 す る 場合 には 、当 該施 設等 にお ける
最低基準を超えて配置している職員に限られているか。
□ □ □
(6)定期巡回サー ビスを 行う訪問介護員等は、サー ビ ス利 用の
状 況 や 利 用 者 数 及 び 業 務 量 を 考 慮 し 適 切 な 員 数 の 人 員 を 確
保しているか。
□ □ □
(7)随時訪問サー ビスを 行う訪問介護員等は、サー ビ ス利 用の
状 況 や 利 用 者 数 及 び 業 務 量 を 考 慮 し 適 切 な 員 数 の 人 員 を 確
保しているか。
□ □ □
(8)随時訪問サー ビスを 行う訪問介護員等が、専従でない 場合
には、次の事項を満たすか。
※ サ テ ラ イ ト 拠 点 を 有 す る 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介
護看護事業所は、本体とな っ て いる 事業 所及 び サ テラ イト 拠点
のい ずれ かに おい て、 事業 所と して 必要 とさ れる 当該 サー ビス
を行う訪問介護員等が配置されていれば基準を満たす。
□ □ □
①利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
② 定 期 巡 回 サ ー ビ ス 及 び 同 一 敷 地内 の指 定訪 問介 護事 業所
並 び に 指 定 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 事 業 所 の 職 務 に 従 事 し て い
る も の 、 又 は 午 後 ６ 時 か ら 午 前 ８ 時 の 時 間 帯 に お い て の オ ペ
レーターをあてるとき
□ □ □
連携型適用除外 (9)訪問看護サー ビスを 行う看護職員は、サー ビス利 用の 状況
や利用者数及び 業務量を考慮 し適 切な 員数 の人 員を 確保 して
いるか。
□ □ □
連携型適用除外 (10)この 看 護 職 員 の う ち １ 人 以 上 は 、常 勤 の保 健師 又は 看護
師であるか。
□ □ □
連携型適用除外 (11)この 看 護 職 員 の う ち １ 人 以 上 は 、利 用 者 の 看 護 ニ ー ズ に
適切に対応す るため、提供時間 帯を 通じ て、指定 定期 巡回 ・随
時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 者 と の 連 絡 体 制 が 確 保 さ れ た 者
であるか。
□ □ □
連携型適用除外 (10)勤 務 日 及 び 勤 務 時 間 が 不 定 期 な 看 護 職 員 に つ い て の 勤
務 時 間 数 の 算 定 に お い て 、サ ー ビ ス 提 供 の 実 績 があ る 場 合、
１ 人 当 た り の 勤 務時 間数 を、当該 看護 職員 の前 年度 の週 当た
りの平均稼働時間としているか。
□ □ □
連携型適用除外 (11)勤 務 日 及 び 勤 務 時 間 が 不 定 期 な 看 護 職 員 に つ い て の 勤
務 時 間 数 の 算 定 に お い て 、サ ー ビ ス 提 供 の 実績 がな い又 は、
き わ め て 短 期 の 実 績 し か な い た め (10) の 方 法 に よ っ て 算 定 を
行うことが適当でないと認めら れる事業 所の 場合 は、当該 看護
職員が確実に勤務できるものとして勤務表に明記されている時
間のみを勤務延時間数に算入しているか。
□ □ □
連携型適用除外 (12)上 記 (11) の 場 合 、 勤 務 表 上 の 勤 務 延 時 間 数 は 、サー ビス
提 供 の 実 態 に 即 し た も の で な け れ ば な ら な い た め 、 勤 務 表 上
の勤務時間と実態が乖離していないか。
え
当
(13)指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問介 護看 護事 業所 ごと に、
指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問介 護看 護従 業者 であ って 、看
護 師 、 介 護 福 祉 士 、 医 師 、保 健 師 、准 看 護 師 、 社 会 福 祉 士 又
は 介 護 支 援 専 門 員 の う ち １ 人 以 上 を 、 利 用 者 に 対 す る定 期巡
回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 の 作 成 に 従 事 さ せ て い る
か。（以下、計画作成責任者という）
□ □ □
(14)計画作成責任者は、利用者数及び 業務 量を 考慮 し適 切な
員数の人員を確保しているか。
□ □ □
２．管理者 (1)事 業 所 ご と に 専 ら そ の 職 務 に 従 事 す る 常 勤 の 管 理 者 を 置
いているか。
※ ほ か の 事 業 所 等 の 職 務 に 従 事 す る 場 合 は 、 以 下 の い ず れ
かの場合であって、当該事象所の管理業務に支障がないか。
① 当 該 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 他 の 職 務
に従事する場合
②当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護が、指定 訪問
介 護 事 業 者 、指 定 訪 問 看 護 事 業 者 又 は 指 定夜 間対 応型 訪問
介 護 事 業 者 の指 定を 併せ て受 け、かつ、同 一の 事業 所に おい
てそれぞれの事業が一体的に運営している場合
③ 同一 敷地 内に ある 又は 道路 を隔 てて 隣接 す る 等、特に 当該
事業所の管理業務に支障がないと認められる範囲内 に他 の事
業所、施設等がある場合
※③の場合、管理す べき事業所数が過剰となっていないか 。ま
た 、 従 事 す る 職 務 が 、併 設 さ れ る 入 所 施 設 に お い て 入 所 者 に
対しサービス提供を行う看護・介護職員となっていないか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
(1)従 業 者 の 雇 用 に あ た っ て は 、 賃 金 や 労 働 時 間 等 重 要 な 事
項を、当該事項を記載した書面の交付により従業 者と なる 者に
明示しているか。
□ □ □
また、交付した書面の控を保管しているか。 □ □ □
ま た 、 雇 用 条 件 に つ い て 、 従 業 者 と な る 者 の 同 意 を 得 て い る
か。
□ □ □
(2) 夜間の勤務を通常の勤務体制（夜勤）としている場合、変形
労 働 時 間 制 等 労 働 基 準 法 等 に も と づ く必 要 な 措 置 を 講 じ て い
るか。
□ □ □
(3)賃金は、労働基準法、最低 賃金 法等 にも とづ いた 適正 な水
準以上の額となっているか。
□ □ □
(4)法 定 労 働 時 間 を 超 え て 時 間 外 労 働 等 を 行 わ せ る 場 合 は 、
通称36協定と 呼ば れる 「時 間外 労働 ・休 日労 働に 関す る協 定」
を締結し、労働基準監督署に届け出なければならないが、 届け
出ているか。
□ □ □
(5)常時 使用 す る 労働 者を 雇い 入れ ると き、健康 診断 を実 施し
て い る か 。 （ 雇 い 入 れ 時 の 健 康 診 断 労 働 安 全 衛 生 規 則 第 43
条）
□ □ □
(6)常 時 使 用 す る 労 働 者 に 対 し １ 年 以 内 ご と に１ 回、健康 診断
を実施しているか。（定期健康診断労働安全衛生規則第44条）
□ □ □
(7)夜 勤 者 の 健 康 診 断 は 、６ 月 以 内 ご と に １ 回 実 施 さ れ て いる
か。(労働安全衛生規則第45条）
え
当
(8)従 業 員 の 定 年 制 、育 児休 業、 子の 看護 休暇 等の 制度 の整
備が行われているか。
□ □ □
第３ 設備基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 事 業 を 行 う た め に 必 要 な 広 さ を 有す る専 用の 区画 が設 けら
れているか。
※ 他 の 事 業 と 同 一 の 事 務 室 の 場 合 、 間 仕切 りす る 等 、他 の事
業の用を供す るものと明確に区 分さ れる か、当該 事業 を行 うた
めの区画が明確に特定されているか。
□
□ □
□ □
□
(2) 利 用 申 込 の 受 付 ・ 相 談 等 に 対 応 す る の に 適 切 な ス ペ ー ス
が確保されているか。
□ □ □
(3) 訪 問 介 護 の 提 供 に 必 要 な 設 備 ・ 備 品 等 が 備 え ら れ て い る
か。
※ 特 に 、手 指 を 洗 浄 す る た め の設 備等 、感 染症 予防 に必 要な
設備等に配慮しているか。
※他の事業所、施設等に備え 付け ら れ た設 備及 び備 品等 を使
用 す る 場 合 に は 、他 の 事 業 所 、 施 設 等 と同 一敷 地内 にあ る場
合 にあ って 、当 該事 業又 は当 該他 の事 業所 、施 設等 の運 営に
支障がないか。
□
□ □
□ □
□
(4)利用者が円滑に通報し、迅速な対応を受け る ことが でき るよ
う 、 当 該 事 業 所 ご と に 、 次 に 掲 げ る 機 器 等 を 備 え 、必 要に 応じ
てオペレーターに当該機器等を携帯させているか。
① 利用 者の 心身 の状 況等 の情 報を 蓄積 す る こと がで きる 機器
等
※利用者からの通報を受けた際に瞬時にそれら の情報が 把握
できるものとなっているか。
※ ク ラ ウ ド コン ピュ ー テ ィン グ等 の技 術を 活用 する こと で、当該
事 業 所 に お い て 機 器 等 を 保 有 し な い 場 合 に あ っ て は 、 次 の 内
容が行われているか
・ 事 業 所 及 び 事 業 者 内 の ネ ッ ト ワ ー ク や 情 報 セ キ ュ リテ ィ に 十
分に配慮しているか。
・オペレー ター が所有する 機器から 常時利用者の情報 にア クセ
スできる体制（例えば利用者のケー ス記録等が日々申し送 り等
によ り随時更新され、一元的に 管理 され てい る紙 媒体 を保 有し
ているなど）が確保されているか。
② 随 時 適 切 に 利 用 者 か ら の 通 報 を 受 け る こ と が でき る通 信機
器等
□
□
□
□
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□ １．設備及び備品等
え
当
(5) 利 用 者 が 援 助 を 必 要 と す る状 態と なっ たと きに 適切 に（ ボタ
ン を 押 す な ど に よ り 、簡 単 に ） オ ペ レ ー シ ョン セン ター に通 報で
き る よ う 、利 用 者 に 対 し 、 通 信 のた めの 端末 機器 を 配 布し てい
るか。
※ 利 用 者 に 配 布 す る ケ ア コー ル 端 末 等 に つ い て は 、 オペ レ ー
ターに対す る発信機能 のみ なら ず、 オペ レー ター から 通報 を受
信す る機能を有す るものや、テレビ電話 等の 利用 者と オペ レー
タ ー が 画 面 上 で お 互 い の 状 況 を 確 認 し 合 い な が ら 対 話 で き る
もの等 を活 用し 、利 用者 の在 宅生 活の 安心 感の 向上 に資 す る
ものであることに努めているか。
※利用者に対し、携帯電話等を配布すること又はケアコール端
末を配布せずに、利用者 所有 の家 庭用 電話 や携 帯電 話に より
随時の通報を行わせる場合にあ って は、適切 にオペレ ー シ ョン
センターに随時の通報を行うことができる利用者の心身の状況
である場合に限っているか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
(6)指定定期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護事 業者 が指 定夜
間 対 応 型 訪 問 介 護 事 業 者 の 指 定 を 併 せ て 受 け、 かつ 、、同一
の 事 業 所 に お い て これら の事 業が 一体 的に 運営 され てい る場
合 に の み 、随 時 対 応 サ ー ビ ス の 提 供に 必要 とな る設 備を 双方
の事業で共用しているか。
□ □ □
第４ 運営基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 指定定期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護事 業の 提供 の開
始 に 際 し 、あ らか じめ 、利 用申 込者 やそ の家 族に 対し 、運 営規
程の概要 （利 用料 の具 体的 な金 額を 含む ）、定期 巡回 ・随 時対
応 型 訪 問 介 護 看 護 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 そ の 他 （ 事 故 発 生 時
の対応 、苦 情処 理の 体制 等） の利 用申 込者 のサ ー ビ スの 選択
に資す る と認めら れる重要事項を記した文書を交付し て説 明を
行っているか。
□ □ □
また当該指定定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護 看護 の提 供の
開始について利用申込者の同意を書面により得ているか。
□ □ □
(2) (1)の文書はわかりやすいものとなっているか。 □ □ □
(3) 以 下の 場合 にお いて 、連 携の 内容 等に つい て十 分に 説明
をおこなっているか。
※ 連 携 型 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 に
おける指定訪問看護事業所との連携の内容
※他の指定訪問介護事 業所 又は 指定 夜間 対応 型訪 問介 護事
業所に事業の一部委託を行う場合の当該委託業務の内容
※ 他 の 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 と 一
体 的 に 随 時 対 応 サ ー ビ ス を 行 う 場 合 の 事 業 所 間 の 連 携 の 内
容
□
□
□
□ □
□
□
□ □
□
□
□ １．内容・手続きの説
明と同意
え
当
正 当な 理由 なく指定 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護 看護 事業
の提供を拒んでいないか。
※ 正当な理由
① 当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合
② 利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施
地域外である場合
③ その他利用申込者に対し自ら適切な指定定期巡回・随時
対応型訪問介護看護を提供することが困難な場合
□ □ □
要介護度や 所得 の多 寡を 理由 にサ ービ ス提 供を 拒否 して いな
いか。
□ □ □
３．サービス提供困難
時の対応
通 常 の 事 業 の実 施地 域等 を 勘 案し 、利 用申 込者 に対 し自 ら適
切なサー ビス提供す ることが困難で ある と認 めた 場合 は、当該
利 用 申 込 者 に 係 る 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 へ の 連 絡 、 適 当
な 他 の 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 者 等 の
紹介その他必要な措置を速やかに講じているか。
□ □ □
(1) 利 用 者 の 提 示 す る 被 保 険 者 証 に よ っ て 、被 保 険 者 資 格 、
要 介 護 認 定 の 有 無 及 び 要 介 護 認 定 の 有 効 期間 を確 かめ てい
るか。
□ □ □
(2) 被保険者証に、認定審査会意見が記載さ れて いる とき は、
その意見に配慮して指定定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護 看護
を提供するように努めているか。
□ □ □
(1) 要 介 護 認 定 を 受 け て い な い 利 用 申 込 者 に つ い て は 、 要 介
護 認 定 の 申 請 が 既 に 行 わ れ て い る か ど う か を 確 認 し て い る
か。
□ □ □
また申請が 行わ れて いな い場 合は 、利 用申 込者 の意 思を 踏ま
えて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2) 居 宅 介 護 支 援 が 利 用 者に 対し て行 われ てい ない 等の 場合
であって必要と認めるときは、要介護認 定の 更新 の申 請が 、遅
くと も 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 が 終 了 す る 日 の ３ ０ 日 前 に 行 わ
れるよう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 が 開 催 す る サ ー ビ ス 担 当 者 会 議等
を通じて、次の項目の把握に努めているか。
□ □ □
・利用者の心身の状況 □ □ □
・利用者の置かれている環境 □ □ □
・他の保健医療サービスの利用状況 □ □ □
・福祉サービスの利用状況 等 □ □ □
(1) 利 用 者 の 在 宅 生 活 の 継 続 の た め の 総 合 的 な 支 援 を 、 日 々
の 定期 巡回 サー ビス 等の 実施 によ り継 続的 に把 握さ れる 利用
者 の 心 身 の 状 況 に 応 じ て柔 軟に 行う サー ビス であ るこ とか ら、
そ の 他 の 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利 用 を 含 め た 利 用 者 の 地 域 で
の 生 活 全 般 の マ ネ ジ メ ン ト を 行 う 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 と
の密接な連携に努めているか。
□ □ □
ま た 、 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看護 は、医療 が必
要とされる場合があることから、 医療 が円 滑に 提供 でき るよ う、
常に保 健医 療サ ー ビ ス又 は福 祉サ ー ビ スを 提供 す る 者と の密
接な連携に努めているか。
□ □ □ ２．提供拒否の禁止
５．要介護認定の申
請に係る援助
７．居宅介護支援事
業者等との連携 ４．受給資格等の確
認
６．心身の状況等の
え
当
(2) 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 提 供 の 終 了に
際 し て は 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 に 対 し て 適 切 な 指 導 を 行 っ て
いるか。
□ □ □
ま た 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 提 供 の 終 了
に際しては、当該利用者に係 る指 定居 宅介 護支 援事 業者 に対
す る情報の提供及び 保健医療サー ビス又は福祉サー ビス を提
供する者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
(1)利用申込者が法定代理受領サービスとして指定訪問介護を
受けることとなっていない場合、指定定期巡回・随時対応型訪
問介護看護の提供開始に際し、利用申込者又はその家族に
対し、次のことを行っているか。
①居宅サービス計画の作成を指定居宅介護支援事業者に依
頼する旨を市町村へ届け出ること等により、指定定期巡回・随
時対応型訪問介護看護の提供を法定代理サービスとして受け
ることができる旨の説明
□ □ □
②指定居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその
他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助
□ □ □
９．居宅サービス計画
に沿ったサービスの
提供
居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿っ
た指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供している
か。
□ □ □
10．居宅サービス計
画等の変更の援助
利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合（※）は、当
該利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要
な援助を行っているか。
また、サービスを追加する場合には、支給限度額の範囲内で
居宅サービス計画を変更する必要がある旨の説明を行ってい
るか。
※ 利用者の状態の変化等により追加的なサービスが必要とな
り、居宅サービス計画の変更が必要となった場合であって、指
定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者からの当該変
更の必要性の説明に対し利用者が同意する場合を含む。
□
□ □
□ □
□
11．身分を証する書
類の携行
事業者は、定期巡回・随時対応型訪問介護 看護 の従 業者 に身
分 を 証 す る 書 類 を 携 行 さ せ 、 面 接 時 、 初 回 訪問 時及 び利 用者
又はその家族から 求められたときは 、こ れを 提示 す べ き旨 を指
導しているか。
（ 身 分 を 証 す る 書 類 に は 、事 業 所 の 名 称 、定期 巡回 ・随 時対
応 型 訪 問 介 護 看 護 従 業 者 の 氏 名 を 記 載 す る 。ま た 、 これ ら の
者の写真の貼付や職能の記載を行うことが望ましい。）
□ □ □
(1)指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 者 は、指定
定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 を 提供 した 際に は、提供
日及び そ の内 容（ ※） 、利 用者 に代 わっ て支 払を 受け る地 域密
着型介護サー ビス費の額その他必要な 事項 を、利用 者の 居宅
サ ー ビ ス 計 画 を 記 載 し た 書 面 又 は こ れ に 準 ず る 書 面 に記 載し
ているか。
※例えば、定期巡回サービス及び随時訪問サービスの別
□ □ □
(2)指定夜間対応型訪問介護を提供した際には、提供した具体
的なサービスの内容等（※）を記録しているか。
※ 提供日、提供した具体的なサービスの内容、利用者の心身
の状況その他必要な事項
□ □ □ 12．サービス提供の
記録
８．法定代理受領
サービスの提供を受
え
当
また利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他
適切な方法（※）により、その情報を利用者に対して提供してい
るか。
※例えば、利用者の用意する手帳等に記載するなどの方法
□ □ □
提供した具体的なサービスの内容等の記録を２年間保存して
いるか。
□ □ □
(1) 法定代理受領サービスに該当する指定定期巡回・随時対
応型訪問介護看護を提供した際には、その利用者から利用料
の一部として、当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
に係る地域密着型サービス費用基準額から当該事業者に支
払われる地域密着型サービス費の額を控除して得た額（１割ま
たは２割負担額）の支払いを受けているか。
□ □ □
(2) 法定代理受領サービスに該当しない指定定期巡回・随時
対応型訪問介護看護を提供した際にその利用者から支払を受
ける利用料（いわゆる償還払いの場合）と、指定定期巡回・随
時対応型訪問介護看護に係る地域密着型サービス費用基準
額＜法定代理受領がなされる場合＞との間に、不合理な差額
が生じていないか。
□ □ □
(3)上記(1)及び(2)の支払を受ける額のほか、利用者の選定に
より通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において指定
定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行う場合、それに要し
た交通費（移動に要する費用）の額を受けているか。
※利用者へ配布するケアコール端末に係る設置料、リース料、
保守料等の費用の徴収を行っていないか。
□
□ □
□ □
□
(4)上記(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あ
らかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容
及び費用について説明を行っているか。
□ □ □
また利用者の同意を得ているか。 □ □ □
利用料の内容及び費用の額について、事業所の見やすい場
所に掲示しているか。
□ □ □
(5) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護その他のサービ
スの提供に要した費用につき、その支払を受ける際、領収証を
交付しているか。
□ □ □
(6) 領収証には、次の額を区分して記載しているか。
・保険給付対象額（上記（1）のサービス提供をした場合は１割
もしくは２割負担額、上記（2）のサービス提供をした場合は１０
割負担額）
□ □ □
・利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居
宅において行う指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に要
する交通費
□ □ □
また、医療費控除の対象額についても記載しているか。
※医療費控除の対象となる利用者
居宅サービス計画（介護予防サービス計画）に「（介護予防）訪
問看護」､「（介護予防）訪問リハビリテーション」､「（介護予防）
居宅療養管理指導」､「（介護予防）通所リハビリテーション」､
「（介護予防）短期入所療養介護」のいずれかが位置づけられ
ている利用者。
え
当
14．保険給付の請求
のための証明書の交
付
法 定 代 理 受 領 サ ー ビ スに 該当 しな い指 定指 定定 期巡 回・ 随時
対応型訪問介護看護に係る利用料の支払いを受けた 場合 は、
提 供 し た指 定定 期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護の 内容 、費
用 の 額 そ の 他 必 要 と 認 め ら れ る 事 項 を 記 載 した サー ビス 提供
証明書を利用者に対して交付しているか。
□ □ □
(1)利用者が 安心 してその 居宅 にお いて 生活 が送 るこ とが でき
るように、定期巡回サービ ス及び 訪問看護サー ビスは 、利 用者
の要介護状態の 軽減 又は 悪化 の防 止に 資す るよ う、その 目標
を設定し、計画的に行われているか。
□ □ □
ま た 、 随 時 対 応 サ ー ビ ス及 び 随 時 訪 問 サ ー ビ ス は 、利用 者か
らの随時の通報に適切に対応して行われているか。
□ □ □
(2)自 ら そ の 提 供 す る 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看
護 の 質 の 評 価 （ ※ ） を 行 い 、そ れ ら の 結 果 を 公 表 し 、 常 に そ の
改善を図っているか。
※ 目 標 達 成 の 度 合 い 及 び そ の効 果等 や利 用者 及び その 家族
の満足度等についての評価
□ □ □
(1)定期巡回 サー ビス の提 供に 当た っ て は、定期 巡回 ・随 時対
応型訪問介護看護計 画に 基づ き、利用 者が 安心 して その 居宅
において生活を送るのに必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2)随 時 訪 問 サ ー ビ ス を 適 切 に 行 う た め 、 オ ペ レ ー タ ー は 、計
画 作 成 責 任 者 及 び 定 期 j巡 回 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護 員 等 の
密 接 に 連 携 し 、利 用 者 の 心 身 の 状 況 、その 置か れて いる 環境
等 の 的 確 な 把 握 に 努 め 、 利 用 者 又 は そ の家 族に 対し 、適 切な
相談及び助言を行っているか。
利用者が通報を行い易い環境づくりに努めているか
□
□ □
□ □
□
(3)随時訪問 サー ビス の提 供に 当た って は、定期 巡回 ・随 時対
応型訪問介護看護計画に基づき、利用者から の随時 の連 絡に
迅速に対応し、必要な援助を行っているか。
□ □ □
(4)訪問看護サー ビスの提供に当たっては、主治の医師と の密
接 な連 携 及 び 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 に 基
づ き 、利 用 者 の 心 身 の 機 能 の 維持 回復 を図 るよ う妥 当適 切に
行っているか。
□ □ □
(5)訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た っ て は 、常 に 利 用 者 の 病
状、心身の状況及び その置かれている環境 の的 確な 把握 に努
め 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 に 対 し、 適 切 な 指 導 等 を 行 っ て い る
か。
ま た 、 利 用 者 の 健 康 状 態 と 経 過 、看 護 の 目 標 や 内 容 、具 体的
な 方 法 そ の 他 療 養 上 必 要 な 事 項 に つ い て 利 用 者 及 び そ の 家
族に理解しやすいよう指導又は説明を行っているか。
□
□ □
□ □
□
(6) 医 学 の 立 場 を 堅 持 し 、 広 く 一 般 に 認 め ら れ て い な い 特 殊 な
看護等を行っていないか。
□ □ □
(7)指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たって
は、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、
サ ー ビ ス の 提 供 方 法 等 に つ い て 、 理 解 し や す い よ う に 説 明 を
行っているか。
□ □ □ 16．指定定期巡回・随
時対応型訪問介護看
護の具体的取扱方針 15．指定定期巡回・随
時対応型訪問介護看
え
当
(8)指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たって
は 、介 護技 術及 び 医 学の 進歩 に対 応し 、適 切な 介護 技術 及び
看護技術をもって、これを行っているか。
□ □ □
(9)指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 提 供 に 当 た り
利用者から合鍵を預かる場合には、その管理を厳 重に 行う とと
も に 、管 理 方 法 、 紛 失 し た 場 合 の 対 処 方 法 そ の 他 必 要な 事項
を記載した文書を利用者に交付しているか。
□ □ □
(1)指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の常勤看
護師等は、主治の医師の指示に基づき適切な訪問看護サービ
スが行われるよ必要な管理をしなければならない。
□ □ □
(2)訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 提 供 の 開 始 に 際 し 、主 治 の 医 師 に よ
る指示を文書で受けているか。
□ □ □
(3)主 治の 医師 に定 期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護計 画及
び 訪 問 看 護 報 告 書 を 提 出 し 、 訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 提 供 に 当
たって主治の医師との密接な連携を図っているか。
□ □ □
(4)医療機関が 当該 指定 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護 看護
事業所を運営す る場合にあっ ては 、(2) の主 治の 医師 の文 書に
よ る 指 示 並 び に (3) の 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計
画 及 び 訪 問 看 護 報 告 書 の 提 出 を 行 っ て い な い と き 、 診 療 録 そ
の他の診療に関する記録への記載しているか。
□ □ □
18．定期巡回・随時対
応型訪問介護看護計
画の作成
(1)計画作成責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希
望を踏まえて、定期巡回サービス及び随時訪問サービスの目
標、当該目標を達成するための具体的な定期巡回サービス及
び随時訪問サービスの内容等を記載した定期巡回・随時対応
型訪問介護看護計画を作成しているか。
□ □ □
作成に当たっては、利用者の心身の状況を把握・分析し、定
期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供によって解決すべき
問題状況を明らかにし（アセスメント）、これに基づき、援助の方
向性や目標を明確にしているか。
□ □ □
また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画には次の内
容等が記載されているか。
①定期巡回サービス及び随時訪問サービスの方向性、目標 □ □ □
②担当する定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の氏
名
□ □ □
③当該目標を達成するための具体的なサービスの内容
※ 具体的なサービスの内容については「訪問介護における
サービス行為ごとの区分等について」（平成１２年３月１７日老
計第１０号）を参照
□ □ □
④所要時間 □ □ □
⑤日程等 □ □ □
17.主治の医師との関
係
え
当
(2) 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 は 、 既 に 居 宅
サ ー ビ ス 計 画 が 作 成 さ れ て い る 場 合 は 、当 該 計 画 に 沿 っ て 作
成しているか。
た だ し 、定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 に お け る 指
定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提 供す る日 時等 につ
い て 、当 該 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 に 定 め ら れた 日時 等に かか わら
ず 、 当 該 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 内 容 及 び 利 用 者 の 日 常 生 活 全
般の状況及び 希望を踏まえ、計画作成責任者が 決定 す る 場合
に お い て 、 計 画 作 成 責 任 者 は 、 当 該 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型訪
問介護看護計画を、当該利用者を担当す る介護支援専門 員に
提出しているか。
□
□ □
□ □
□
(3)定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画 は、 看護 職員 （保
健師、看護師又は准看 護師 ）が 利用 者の 居宅 を 定 期的 （※ ）に
訪問して行うアセスメントの結果を踏まえ、作成しているか。
※ 概 ね １ 月 に １ 回 程 度 行 わ れる ことが望 まし いが 、当 該ア セス
メントを担当する 看護職員の意見や、日々の 指定 定期 巡回 ・随
時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 提 供 に よ り 把 握 され た 利 用 者 の 心
身の状況等を踏まえ、適切な頻度で実施するもの
□ □ □
ま た 、 定 期 的 に 訪 問 す る 看 護 職 員 が 、 当 該 定 期 巡 回 ・ 随 時 対
応 型訪 問介 護看 護従 業者 でな く、当該 事業 者が 実施 す る 他の
事 業 に 従 事 す る 看 護 職 員 の 場 合 に お い て 、 この 看護 職員 は、
次の事項を満たしているか。
※ 計 画 作 成 責 任 者 か ら 必 要 な 情 報 を 得 たう えで 、指 定定 期巡
回・随時 対応 型訪 問介 護看 護の 趣旨 を 踏 まえ たア セス メン トを
行っているか。
※在宅の者に対する 介護又は 看護 サー ビス に従 事し た経 験を
有す る等、要介護高齢者の在宅生 活に 関す る十 分な 知見 を有
している者であるか。
※ 当 該 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 の 所
在地の日常生活圏域 内で 他の 事業 に従 事し てい る 等 、利 用者
の 当 該 地域 にお ける 生活 の課 題を 十分 に把 握で きる 者で ある
か。
※当該アセス メン トに 従事 した 時間 につ いて 、当 該他 の事 業に
おける勤務時間とみなしていないか。
□
□
□
□
□ □
□
□
□
□ □
□
□
□
□
連携型適用除外 (4)訪 問 看 護 サ ー ビ ス の 利 用 者 に 係 る 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型
訪 問 介 護 看 護 計 画 に つ い て は 、 (1) に 加 え 、当 該 利 用 者 の 希
望 、心 身 の 状 況 、主 治 の 医 師 の 指 示 な ど を 踏 ま え て 、 療 養 上
の目標 、当 該目 標を 達成 す る ため の具 体的 なサ ー ビ ス内 容等
を記載しているか。
※ 計 画 作 成 責 任 者 が 常 勤 看 護 師 等 で な い 場 合 は 、 常 勤 看 護
師等の助言、指導等の必要な管理のもと行われているか。 □
□ □
□ □
□
連携型適用除外 (5)計 画 作 成 責 任 者 が常 勤看 護師 等で ない 場合 には 、常 勤看
護師等は、(4)の記 載に 際し 、必 要な 指導 及び 管理 を行 うと とも
に、利 用者 又は 家族 に対 す る 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護
看 護 計 画 の 説 明 を 行 う 際 に は 、計 画 作 成 責 任 者 に 対 し て 、必
要な協力を行っているか。
□ □ □
(6)計 画 作 成 責 任 者 は 、 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介護 看護
計 画 の 作 成 に当 たっ ては 、そ の内 容に つい て利 用者 又は その
家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。
え
当
また、定期巡回・随 時対 応型 訪問 介護 看護 計画 の目 標や 内容
等については、利用者又はその家族に、理解しやす い 方法 で、
その実施状況や評価についても説明を行っているか。
□ □ □
(7)計 画 作 成 責 任 者 は 、 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介護 看護
計 画 を 作 成 し た 際 に は 、 当 該 定 期 巡 回 ・随 時対 応型 訪問 介護
看護計画を利用者に交付しているか。
※当該計画を２年間保存しているか。
□
□ □
□ □
□
(8)計 画 作 成 責 任 者 は 、 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介護 看護
計画の作成後、当該定期巡回・随時対応型訪問介護 看護 計画
の 実 施 状 況 の 把 握 を 行 い 、必 要 に 応 じ て 当 該 定 期 巡 回・ 随時
対応型訪問介護看護計画の変更を行っているか。
□ □ □
連携型適用除外 (9)定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 の 変 更 に 際 し て
も(1)から(8)に準じているか。
□ □ □
連携型適用除外 (10)訪 問 看 護 サ ー ビ ス を 行 う 看 護 師 等 は 、訪問 過誤 サー ビス
に つい て 、 訪 問 日 、 提 供 し た 看 護 内 容 等 を 記 載 し た 訪 問 看 護
報告書を作成しているか。
□ □ □
連携型適用除外 (11)常勤看護師等は、定期巡回・随時対応 型訪 問介 護看 護計
画 に 沿 っ た 実 施 状 況 を 把 握 し 、 訪 問 看 護 報 告 書 の 作 成 に 関
し、必要な指導及び管理を行っているか。
□ □ □
連携型適用除外 (12)定期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護計 画（ 訪問 看護 サー
ビ ス の 利 用 者 に 係 る も の に 係 る ） 及び 訪問 看護 報告 書の 作成
について、(4)に準じて行っているか。
□ □ □
(13)居宅サー ビス計画に基づきサー ビス提供をしている事 業者
は、指定居宅介護支 援事 業者 から 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問
介 護 看 護 計 画 の 提 供 の求 めが あっ た際 には 、定 期巡 回・ 随時
対 応 型 訪 問 介 護 看 護 計 画 を 提 供 す る こ とに 協 力 する よう 努め
ているか。
□ □ □
19．同居家族に対す
るサービス提供の禁
止
(1) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者に、その
同居の家族である利用者に対する夜間対応型訪問介護の提
供をさせてはいないか。
□ □ □
(1)指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を受けて いる 利用
者 が 、 次 の い ずれ かに 該当 する 場合 は、遅滞 なく、意 見を 付し
てその旨を市に通知しているか。
□ □ □
① 正 当 な 理 由 な し に 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対応 型訪 問介 護看
護 の 利 用 に 関 す る 指 示 に 従 わ な い こ と に よ り、 要 介 護 状 態 の
程度を増進させたと認められるとき。
□ □ □
② 偽りその他不正な行為によ って保険給付を 受 け、又は 受け
ようとしたとき。
□ □ □
(1)現 に 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 の 提 供 を 行 っ て
い る と き に 利 用 者 に 病 状 の 急 変 が 生 じ た 場 合 、そ の 他 必 要 な
場 合 は 、運 営 規 定 に 定 め ら れ た緊 急時 の対 応法 に基 づき 、速
やかに 主治 の医 師へ の連 絡を 行う 等の 必要 な措 置を 講じ てい
るか。
□ □ □ 20．利用者に関する
市への通知
え
当
(2)定 期 巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護従 業者 が看 護職 員で
ある場合は、必要な臨時応急の手当てを行っているか。
□ □ □
(1)管 理 者 は 、指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看護 事業
所の従業者及び業務の管理を一元的に行っているか。
□ □ □
(2)管 理 者 は 、指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看護 事業
所 の 従 業 員 に 運 営 基 準 の 規 定 を 遵 守 さ せ る た め の 必 要 な 指
揮命令を行っているか。
□ □ □
(3)計 画 作 成 責 任 者 は 、 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪問 介護
看 護 事 業 所 に 対 す る 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看
護 の 利 用 の 申 込 み に 係 る 調 整 及 び サ ー ビ ス の 内 容 の 管 理 を
行っているか。
□ □ □
事業者は、指定定期巡回・随時対 応型 訪問 介護 看護 事業 所ご
と に 、次 に 掲 げ る 事 業 の 運 営 に ついて の重 要事 項に 関す る規
程を定めているか。
□ □ □
① 事業の目的及び運営の方針 □ □ □
② 従業者の職種、員数及び職務内容 □ □ □
③ 営業日及び営業時間
※営業日は365日、営業時間は24時間と記載されているか。
□ □ □
④ 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の 内容 及び 利用
料その他の費用の額
□ □ □
⑤ 通常の事業の実施地域
※客観的に区域が特定されるものか。
※市町村が定める日常生活圏域内が含められているか。
□ □ □
⑥ 緊急時等における対応方法 □ □ □
⑦ 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 □ □ □
⑧ その他運営に係る重要事項 □ □ □
(1)利 用 者 に 対 し 適 切 な 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護
看護を提供できるよう、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看
護事業所ごとに従業者の勤務の体制を定めているか。
※ 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時対 応型 訪問 介護 看護 事業 所ご とに 、原
則として月ごとの勤務表を作成しているか。
※ 日 々 の 勤 務 時 間 、職 務 の 内 容 、常 勤 ・ 非 常 勤 の 別 、 管 理 者
との兼務関係等を明確にしているか。
□
□
□ □
□
□ □
□
□
(2)指定定期巡 回・ 随時 対応 型訪 問介 護看 護事 業所 の従 業者
に よ っ て 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 を 提 供 し て い る
か。
□ □ □
※定期巡回・随時対応型訪問 介護 看護 の事 業の 一部 を 、当該
他 の 指 定 訪 問 介 護 事 業 所 、指 定 夜 間 対 応 型訪 問介 護事 業所
の従業者に行わせる場合は、次のことを満たしているか。
□ □ □
①指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護 事業 所が 、適 切に
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用者に 提供 す る
体制を構築しているか。
□ □ □ 22．管理者等の責務
23．運営規程
24．勤務体制の確保
え
当
② 、当 該 他 の 指 定 訪 問 介 護 事 業 所 、 指 定 夜 間 対 応 型 訪 問 介
護 事 業 所 と の 密 接 な 連 携 を 図 る こ と に よ り 、当 該 指 定 定 期 巡
回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 の 効 果 的 な 運 営 を 期 待
することができるか。
□ □ □
③利用者の処遇に支障がないか。 □ □ □
④市町村長が地域の実情を勘案し適切 と認 める 範囲 内に おい
てとなっているか。
□ □ □
⑤同一時間帯において、全ての利 用者 に対 す る 定期 巡回 サー
ビ ス 、 随 時 対 応 サ ー ビ ス 、 随 時 訪 問 サ ー ビ ス 及 び 訪 問 看 護
サ ー ビ ス の 全 て を 委 託 し て い な い か 。 （ い ず れ の サー ビ ス も提
供しない時間帯が生じることはないか。）
□ □ □
⑥事 業の 一部 委託 について は、契約 に基 づくもの とし 、当 該契
約において、当該委託業務に要す る委 託料 並び に利 用者 に関
す る情報の 取扱 い方 法、委託 す る サー ビス の具 体的 な実 施方
法 、事 故 発 生 時 等 の 責 任 の 所 在 及 び 緊 急 時 等 の対 応方 法等
について定めているか。
□ □ □
⑦利用者に対して当該委託契約の内容についての説明を十分
に行っているか。
□ □ □
※ 訪 問 看 護サ ー ビ スに 従事 す る 看護 師等 又は口腔 内の 喀痰
吸 引 そ の 他 の 行 為 を 業 と し て 行 う 訪 問 介 護 員 等 に つ い て は 、
労 働 者 派 遣 法 に 基 づ く派 遣労 働者 （同 法に 規定 する 紹介 予定
派遣又は同法第40条の 2第 １項 第3 号又 は第 4号 に該 当す る場
合を除く。）ではないか。
□ □ □
(3)午後６時から 午前８時までの間に行 われ る随 時対 応サ ー ビ
ス に つ い て 、 複 数の 指定 定期 巡回 ・随 時対 応型 訪問 介護 看護
事 業 所 の 間 で 一 体 的 利 用 者 又 は そ の 家 族 等 か ら の 通 報 を 受
ける場合は、次のことを満たしているか。
□ □ □
① 市 町 村 長 が 地 域 の 実 情 を 勘 案 し て 適 切 と 認 め る 範 囲 内 と
なっているか。
□ □ □
② 複 数 の 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事 業 所 の
間の契 約に 基づ き、当該 複数 の指 定定 期巡 回・ 随時 対応 型訪
問介護看護事業所が密接な連携を図っているか。
□ □ □
③全国の利用者に対す る随時対応サー ビス を １ か所 の指 定定
期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪問 介護 看護 事業 所に 集約 す る よう な業
務形態となっていないか。
□ □ □
⑥ 別 法 人と の事 業所 間で 一体 的実 施を 行う 場合 は、契約 に基
づ くも の と し 、 当 該 契 約 に おい て、当該 委託 業務 に要 す る 委託
料並び に利用者に関する 情報 の取 扱い 方法 、委 託す るサ ー ビ
ス の 具 体 的 な 実 施 方 法 、事 故 発 生 時 等 の 責 任 の 所 在 及 び 緊
急時等の対応方法等について定めているか。
□ □ □
⑥利用者に対して当該委託契約の内容についての説明を十分
に行っているか。
□ □ □
⑦ 当 該 一 体 的 実 施 に よ り 、随 時 対 応 サ ー ビ スを 行わ ない 指定
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 は、当該 時間 帯に
お け る 定 期 巡 回 サ ー ビ ス 、 随 時 訪 問 サ ー ビ ス 及 び 訪 問 看 護
サービスについては実施しているか。
え
当
(4)事 業 者 は 、定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 従 業 者 た
る 訪 問 介 護 員 等 の の 資 質 の 向 上 の た め に 、研 修 機 関 が 実 施
す る 研 修 や 当 該 事 業 所 内 の 研 修 へ の 参 加 の機 会を 計画 的に
確保しているか。
□ □ □
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護授業者の清潔の保持
及び健康状態について、必要な管理を行っているか。
□ □ □
特に、定期巡回・随時対応型訪問介護看護授業者が感染源と
なることを予防し、また定期巡回・随時対応型訪問介護看護授
業者を感染の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予
防するための備品等を備えるなど対策を講じているか。
□ □ □
(2)事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めて
いるか。
□ □ □
26．掲示 事 業 所 の 見 や す い 場 所 に 、 運 営 規 程の 概要 、定 期巡 回・ 随時
訪 問 介 護 看 護 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 そ の 他 の 利 用 申 込 者 の
サ ー ビ ス の 選 択 に 資 す る と 認 め ら れ る 重 要 事 項 の 掲 示 を し て
いるか。
□ □ □
(1)従 業 者 は 、正 当 な 理 由 が な く、その 業務 上知 り得 た利 用者
又はその家族の秘密を漏らしていないか。
□ □ □
(2)事業者は、事業所の従業者であった者が、正 当な 理由 がな
く、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏ら すこ
と が な い よ う 、 必 要 な 措 置 （ 雇 用 時 に お い て 取 り 決 め 、例 え ば
違約金についての定めを置くなど）を講じているか。
□ □ □
(3) 事 業 者 は 、サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 等 に お い て 、 利 用 者 の 個
人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人
情 報 を 用 い る 場 合 は 当 該 家 族 の 同 意 を 、 あ ら か じ め 文 書 に よ
り得ているか。
□ □ □
28．広告 指定定期巡回・随時訪問介護看護事業 所に つい て広 告す る場
合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっ てい ない
か。
□ □ □
29．指定居宅介護支
援事業者に対する利
益供与の禁止
事業者は、指定 居宅 介護 支援 事業 者又 はそ の従 業者 に対 し、
利 用 者 に 特 定 の 事 業 者 に よ る サ ー ビ ス を 利 用 さ せ る こと の 対
償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。
□ □ □
(1)提 供 し た 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 に 係 る
利 用 者 及 び そ の 家 族 か ら の 苦 情 に 迅 速 か つ 適 切 に 対 応 す る
た め に 、 苦 情 を 受 付 け る た め の 窓 口を 設置 す る 等の 必要 な措
置(※)を講じているか。
※ 具 体的 には 、相 談窓 口、 苦情 処理 の体 制及 び 手 順等 当該
事業所における苦情を 処 理す るた めに 講ず る措 置の 概要 につ
い て 明 ら か に し、 利 用 申 込 者 又 は そ の 家 族 にサ ー ビ スの 内容
を説明 す る 文書 に苦 情に 対す る 対 応の 内容 につ いて も併 せて
記載するとともに、事業所に掲示すること等を行っているか。
□ □ □
(2)事業者は、(1) の苦 情を 受け 付け た場 合に は、組織 として迅
速 かつ 適切 に対 応す るた め、当該 苦情 の受 付日 、そ の内 容等
を記録しているか。
※ 苦情の内容等の記録は、２年間保存しているか。
□
□ □
□ □
□ 27．秘密保持等
25．衛生管理等
え
当
(3)事 業 者 は 、苦 情 が サ ー ビ ス の 質 の 向 上 を 図 る 上 で の 重 要
な情報で ある との 認識 に立 ち、 苦情 の内 容を 踏ま え、サー ビス
の質の向上に向けた取組を自ら行っているか。
□ □ □
(4)事 業 者 は 、 提 供 し た 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護
看 護 に 関 し 、法 第 23 条 の 規 定 に よ り市 が 行 う 文 書 そ の 他 の物
件 の 提 出 若 し くは 提 示 の 求 め 又 は 市 職 員 か ら の 質 問 若 し くは
照会に応じているか。
□ □ □
また、利用者 から の苦 情に 関して市 が行 う調 査に 協力 す る とと
も に 、市 か ら 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 に お い て は 、 当 該 指
導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(5)事 業 者 は 、市 か ら の 求 め が あ っ た 場 合 に は 、(4) の 改 善 の
内容を市に報告しているか。
□ □ □
(6)事 業 者 は 、 提 供 し た 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護
看 護 に 係 る 利 用 者 か ら の 苦 情 に 関 し て 国 民 健 康 保 険 団 体 連
合会が行う法第176 条第 1項 第3 号の 調査 に協 力す る ととも に、
国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 か ら 同 号 の 指 導 又 は 助 言 を 受 け た
場 合 に お い て は 、 当 該 指 導 又 は 助 言 に 従 っ て 必 要 な 改 善 を
行っているか。
□ □ □
(7)事 業 者 は 、国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 か ら の 求 め が あ った
場 合 に は 、(6) の 改 善 の 内 容 を 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に 報
告しているか。
□ □ □
(1) 事 業 者 は 、 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介護 看護 の提
供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、
地域の医療関係者、指定定期巡回・随時対応型訪問 介護 看護
事 業 所 が 所 在 す る 市 職 員 又 は 当 該 事 業 所 が 所 在 す る 区 域 を
管 轄 す る 地 域 包 括 支 援 セ ン ター 職 員 、定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型
訪 問 介 護 看 護 に つ い て 知 見 を 有 す る 者 等 に より 構成 され る協
議会 を設 置し 、お おむ ね３ 月に １回 以上 、サ ー ビ スの 提供 状況
等 を 報 告 し 、 当 該 協 議 会か ら評 価を 受け ると とも に、当該 協議
会から必要な要望、助言等を聴く機会を設けているか。
□ □ □
(2)事 業 所 は 、１ 年に １回 以上 、サ ー ビ スの 改善 及び 質の 向上
を 目 的 と し て 、 各 事 業 所 が 自 ら 提 供 す る サ ー ビ ス に つ い て 評
価・点検【自己評価）を怒っているか。
□ □ □
また、この自己評価結果について、(1)の協議会において、第三
者の観点からサービスの評価（外部評価）を行っているか。
□ □ □
(3)(2) の 自 己 評 価 及 び 外 部 評 価の 実施 にあ たっ ては 、次 の事
項に留意しているか。
□ □ □
① 自 己 評 価 は 、事業 所が 自ら 提供 す る サー ビス 内容 について
振 り返 りを 行 い 、 指 定 定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 事
業 所 と し て 提 供 す る サ ー ビス について 個々 の従 業者 の問 題意
識を向上 させ 、事 業所 全体 の質 の向 上に つな げて いくこと を目
指しているか。
□ □ □
②外部評価 は、(1)の 協議 会に おい て、 当該 事業 所が 行っ た自
己 評 価 結 果 に 基 づ き 、 当 該 事 業 所 で 提 供 さ れ て い る サ ー ビ ス
の内容や課題等について共有を 図るとと もに 、利 用者 、地 域の
医療関係者、市職員、地域住民代表者等が第三 者の 観点 から
評 価 を 行 う こと に よ り 、新 た な 課 題 や 改 善 点 を 明 ら か に し て い
るか。
