別紙
社会福祉事業等 事業所用
貴事業所 現状等 い 記 項目 回答 く い
現在 厚生 金保険 健康保険 加入 い
当 番号 ○ 付 く い 必要事項 記入く い
加入状況
加入 い → 記 い 書類 写 提出 く い 提示も可
●保険料 領収証書 ●社会保険料納入証明書
●社会保険料納入確認書
●健康保険 厚生 金保険資格取得確認 び標準報酬決定通知書
●健康保険 厚生 金保険適用通知書
※ 記書類 所持 い い場合 事業所整理記号 記 記載 可 本社等 加入手続 行わ い 場合も事業所整理記号 記 記載 可
現在 加入手続中 あ 今後 加入手続 行う
申請 ヶ月 内 適用要件 法人事業所 従業員 人 個人事業所 当 予定 場合 含 成 月頃 手続予定 申請 ヶ月 内 月 記入く い
適用要件 当 い 個人事業所 法人 い事業所 あ 従業員 場合 申請 ヶ月 内 適用要件 当 予定 い
適用要件 当 不明 あ
個人事業所 法人 い事業所 あ 正社員 正社員 外 間 所定労働時間及び ヶ月 所定労働 日数 事業所 様 業務 従事 い 正社員 分 あ 者 合計 人 不明 場合 現在 労働者災害補償保険 雇用保険 加入 い
当 番号 ○ 付 く い 必要事項 記入く い
加入状況
加入 い → 記 い 書類 写 提出 く い 提示も可
●労働保険概算 確定保険料申告書
●納付書 領収証等 ●保険関 成立届
※ 記書類 所持 い い場合 労働保険番号 記 記載 可 本社等 加入手続 行わ い 場合も労働保険番号 記 記載 可
現在 加入手続中 あ
今後 加入手続 行う 申請 ヶ月 内 従業員 ト アル イト 含 雇う予定 あ 場合 含 成 月頃 手続予定 申請 ヶ月 内 月 記入く い
適用要件 当 い 事業主 役員 居 親族 経営 従業員 ト アル イト 含 い い 申請 ヶ月 内 従業員 雇う予定 い
回答 月日 成 月 日
事業所 称
事業所所在地
会社等法人番号
電 番号
※ 事業主 皆様 全 法 遵守 い い 考え い 社会保険 労働保険 適用 確認 い場合 厚生労働省 依頼 基 厚生労働省 情報提供い
※ 社会保険 労働保険 適用 外 目的 使用い
