別記様式第1号 7 第33条 18関係
工 事 整 備 対 象 設 備 等 着 工 届 出 書
年 月 日
西 条 市 消 防 長 殿
届 出 者 住 所
氏 名 印
工 事 場 所
工 事 を 行 う 防 火
対 象 物 名 称
工 事 整 備 対 象 設 備 等 種 類
等工事施工者
工事整備対象設備
住 所 電 番号
氏 名
法人 場合 名称
及び代表者氏名
消防設備士
住 所
氏 名
免 状
種 類 及 び 指 定 区 分
種類等 交付知事
交付年月日 講習 講状況
交 付 番 号 講地 講年月
甲・乙 種 類
都道 府県
年 月 日
都道 府県
年 月
第 号
工 事 種 別 1 新 設 2 増 設 3 移 設 4 替 え 5 改 造 6 そ 他
着 工 予 定 日 完成予定日
※ 付 欄 ※経 過 欄
備考 1 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ4 するこ 2 工事 種別 欄 当する事項を○印 囲むこ 3 ※印 欄 記入しないこ
