様 式 第 号 第 条 関 係
月 日
三 原 市 長 様
住 所 組 織 称
前
○
印電 話
放 送 施 設 設 置
放 送 施 設 設 置 放 送 施 設 設 置
放 送 施 設 設 置 補 助 金 交 付 申 請 書 補 助 金 交 付 申 請 書 補 助 金 交 付 申 請 書 補 助 金 交 付 申 請 書
放 送 施 設 設 置 補 助 金 交 付 を け た い ， 三 原 市 補 助 金 等 交 付 規 則 第 条 規 定 よ 関 係 書 類 を 添 え 次 お 申 請 し ま す 。
お ，補 助 金 交 付 決 定 さ た ， 規 則 従 う こ を 誓 約 し ま す 。
補 助 事 業 等 称 町 放 送 施 設 設 置 事 業
事 業 地
三 原 市
事 業 目 的
事 業 容
補 助 事 業 完 了 予 定 期 日 月 日
交 付 申 請 額
交 付 申 請 額 算 出
事 業 費 補 助 等 基 本 額 補 助 率 補 助 金 額
添 付書 類
収 支予 算書
工 事 費等 訳 明記 さ い 工 事 請負 契 約書 写し ， また 見積 書 設 置 場所 及び付 近 見 図
工 事 着手 前 現 況 写真
収 支 予 算 書
工 事
収 入 支 出
訳 金 額 訳 金 額
町 会 負 担 費
三 原 市 補 助 金
合 計 合 計
成 月 日
報 告 者 印
