道路管理者
熊谷
長
富
岡
清
あ
㊞
番地先 番地先ま
課内合議
課外合議
合議者意見
別紙舗装復旧標準図
基
復旧
江南
務所
大里
次郎
熊谷
宮町
丁目
番地
熊谷
太郎
道路工事施行承認申請書
本
工
概
要
道路工事施行承認審査書 兼 伺書
住
所
氏
名
担 当 者
連絡 先
氏名
ＴＥＬ
工
場
所
工
目
的
道路法第
条
規定
認
申請
ま
道
号線
熊谷
宮町
丁目
車両出入口
為
歩道
下
成
月
日
成
月
日
決
定
着工日
日間
施 行 後
処 理
工
期
間
工
実 施 機 関
現
場
責
任
者
添付図面
工
結果完成
た物件
完了検査
経
寄附
ま
住所
氏名
ＴＥＬ
熊谷
弥藤吾
妻沼
三郎
r
横断図 縦断図
構造図
面図
公図写
不
認
返
戻
係 係長
条
件
付
認
成
月
日
副課長 課長 部長 助役
決裁
起案
成
月
日
成
月
日
保 図
ま
側溝
設
L=
m
舗装新設
A＝
ｍ
歩道
下工
W＝
ｍ
新設
道路管理者
熊谷
長
富
岡
清
あ
番地先 番地先ま
注 申請者 欄 法人 あ 主た 務所 所在地並び そ 名称及び 表者氏名 記名押 担当者名 記入 公図写 保 図 r
施 行 後
処 理
工
結果完成
た物件
完了検査
経
寄附
ま
添付図面
位置図
構造図 縦断図
工
実 施 機 関
現
場
責
任
者
住所
氏名
ＴＥＬ
工
概
要
日間
成
月
日
ま
熊谷
弥藤吾
妻沼
三郎
工
期
間
着工日
成
月
日
工
目
的
車両出入口
為
歩道
下
工
場
所
道
号線
熊谷
宮町
丁目
氏
名
担 当 者
連絡 先
氏名
ＴＥＬ
道路法第
条
規定
認
申請
ま
熊谷
太郎
江南
務所
大里
次郎
道路工事施行承認申請書
警
察
協
議
用
成
月
日
住
所
熊谷
宮町
丁目
番地
側溝
設
L=
m
舗装新設
A＝
ｍ
歩道
下工
W＝
ｍ
新設
道路管理者
熊谷
長
富
岡
清
番地先 番地先ま
● 工 結果完成 た物件 完了検査 経 寄附 ま
● 工 当 指示 施行 ゅ 工 た 完了 検査
● 工 伴い発生 た不用物件 指示 場所へ搬出
● 本工 伴う 担保期間 路盤 及ぶ 間 そ 他 間 ● 工 着手前 地元 ＰＲ
● 法 及び 後 構造 落石 土砂崩落 い う 施行 ● 本工 申請書添付図書 従 施行
● 境界杭等 い 十 注意 うえ施行 ● 別紙舗装復旧標準図 基 復旧
交通対策
関
条件
● 工 着手７日前ま 協議書 写 添付 警察署長 道路使用許可 工
● 車両通行 工 場合施行日 日前 管理課へ連絡 ● 工 期間 道路使用許可条件 順
● 工 現場 指示 所定 道路標識 そ 他工 標示施設 完備 ● 工 現場 さく又 い 設 夜間 赤色灯又 黄色灯 そ 他
道路 交通 険防 た 必要 処置 講
● 工 用材料及び機械器具等 常 整理 交通 妨 い う注意 工 進捗 応 逐次路外 搬出
● 工 原因 故 発生 た場合 責任 対応
術的条件
総括的条件
ま
工
実 施 機 関
現
場
責
任
者
住所
氏名
ＴＥＬ
熊谷
弥藤吾
妻沼
三郎
熊谷
宮町
丁目
工
期
間
着工日
成
月
日
工
概
要
日間
成
月
日
工
場
所
道
号線
工
目
的
車両出入口
為
歩道
下
成
月
日
記
付
申 請
あ
た 道 路 工
い
下記
認
住
所
氏
名
指
熊管理第
号
熊谷
宮町
丁目
番地
熊谷
太郎
役
所
控
道路工事施行承認書
側溝
設
L=
m
舗装新設
A＝
ｍ
歩道
下工
W＝
ｍ
新設
成
月
日
道路管理者
熊谷
長
富
岡
清
番地先 番地先ま
● 工 結果完成 た物件 完了検査 経 寄附 ま
● 工 当 指示 施行 ゅ 工 た 完了 検査
● 工 伴い発生 た不用物件 指示 場所へ搬出
● 本工 伴う 担保期間 路盤 及ぶ 間 そ 他 間 ● 工 着手前 地元 ＰＲ
● 法 及び 後 構造 落石 土砂崩落 い う 施行 ● 本工 申請書添付図書 従 施行
● 境界杭等 い 十 注意 うえ施行 ● 別紙舗装復旧標準図 基 復旧
交通対策
関
条件
● 工 着手７日前ま 協議書 写 添付 警察署長 道路使用許可 工
● 車両通行 工 場合施行日 日前 管理課へ連絡 ● 工 期間 道路使用許可条件 順
● 工 現場 指示 所定 道路標識 そ 他工 標示施設 完備 ● 工 現場 さく又 い 設 夜間 赤色灯又 黄色灯 そ 他
道路 交通 険防 た 必要 処置 講
● 工 用材料及び機械器具等 常 整理 交通 妨 い う注意 工 進捗 応 逐次路外 搬出
● 工 原因 故 発生 た場合 責任 対応
