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第４号様式（第５関係）
番 号 年 月 日
青森県知事 殿
所 在 地 補助事業者 名 称 代表者職氏名 印
平成 度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
平成 年 月 日付け青健福第 号で補助金の交付の決定の通知を受けた平成２ ９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業について、平成２９年度青森県地 域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル 事業費補助金交付要綱第５第６号の規定により下記 のとおり報告します。
記
１ 社会福祉法人が行う事業の補助に関する条例施行規則（昭和３７年３月青森県規則第１５号）第１８ 条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金 円
２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要補 助金等返還額相当額）
金 円
３ 添付書類
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