様 式 第 ５ 号 （ 表 面 ）
普
通
財
産
売
払
申
請
書
平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日
宮 崎 県 知 事 ○ ○ ○ ○ 殿
共 有 者
住 所
ふ り が な
氏 名
㊞
生 年 月 日 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成
年 月 日
性 別 男 ・ 女
下 記 の と お り 普 通 財 産 の 売 払 い を 願 い た く 、 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 い た し ま す 。 ま た 、 当 該 申 込 書 の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
記
１ 買 受 希 望 物 件
所 在 地 区 分 種 目 構 造 数 量
売 払 希
望 価 額 使 用 目 的 摘 要
宮 崎 市 ○ ○ ○ 丁 目 ○ 番 ○ ○
土 地 宅 地
㎡
300.00
指 定 の
と お り 住 宅 用 地
２ 誓 約 事 項 （ 裏 面 の と お り ）
（ 注 １ ） 共 有 名 義 で 申 請 す る 場 合 、 「 申 請 者 」 欄 に 共 有 者 を 代 表 し て 買 受 手 続 を 行 う 方 の 住 所 ・ 氏 名 を 記 入 し 、 「 共 有 者 」 欄 に 申 請 者 以 外 の 共 有 者 の 住 所 ・ 氏 名 を 記 入 し 、 押 印 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ）法 人 で 申 請 す る 場 合 、そ の 名 称 及 び 主 た る 所 在 地 並 び に 代 表 者 の 氏 名 を 記 載 の 上 、
役 員 等 一 覧 を 添 付 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 印 鑑 は 、 印 鑑 登 録 証 明 書 と 同 じ 印 鑑 を 使 用 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 「 売 払 希 望 価 額 」 欄 は 、 特 に 希 望 価 額 が な い 場 合 は 「 指 定 の と お り 」 と 記 載 し て く だ さ い 。
申 請 者
住 所 宮 崎 市 ○ ○ 町 ○ ○ 番 地 ○
ふ り が な
氏 名
み や ざ き た ろ う
宮 崎 太 郎 ㊞
生 年 月 日 明 治 ・ 大 正 ・ 昭 和 ・ 平 成
○ ○ 年 ○ 月 ○ 日
性 別 男 ・ 女
電 話 番 号 ０ ９ ８ ５ − ○ ○ − ○ ○ ○ ○
（ 裏 面 ）
誓
約
事
項
私 は 、 こ の た び の 申 請 を 行 う に 当 た り 、 次 の 事 項 を 誓 約 し ま す 。 ま た 、 貴 県 が 警 察 当 局 へ 情 報 照 会 を 行 う こ と に つ い て 承 諾 し ま す 。
１ 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 政 令 第 １ ６ 号 ） 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 １ 項 各 号 の い ず れ か
に 該 当 す る 者 で な い こ と 。
２ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 貴 県 が 実 施 す る 一 般 競 争 入 札 へ
の 参 加 を 制 限 さ れ て い る 者 で な い こ と 。
３ 次 の い ず れ か に 該 当 す る 者 で な い こ と 。
( 1) 暴 力 団（ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ）
第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 以 下 同 じ 。 ） 又 は 暴 力 団 員 （ 同 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。 ）
( 2) 当 該 物 件 を 暴 力 団 の 事 務 所 そ の 他 こ れ に 類 す る も の （ そ の 目 的 が 公 の 秩 序 又 は 善 良
の 風 俗 に 反 す る も の そ の 他 社 会 通 念 上 不 適 切 と 認 め ら れ る も の を い う 。 ） の 用 に 供 し よ う と す る 者
( 3) 暴 力 団 員 が そ の 経 営 に 実 質 的 に 関 与 し て い る 者
( 4) 自 己 、 自 社 又 は 第 三 者 の 不 正 の 利 益 を 図 る 目 的 、 若 し く は 第 三 者 に 損 害 を 加 え る 目 的 を も っ て 暴 力 団 を 利 用 す る な ど し て い る 者
( 5) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 に 対 し て 資 金 等 を 提 供 し 、 又 は 便 宜 を 供 与 す る な ど 直 接 的 あ る い は 積 極 的 に 暴 力 団 の 維 持 運 営 に 協 力 し 、 若 し く は 関 与 し て い る 者
( 6) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 と 社 会 的 に 非 難 さ れ る べ き 関 係 を 有 し て い る 者 ( 7) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 で あ る こ と を 知 り な が ら こ れ を 不 当 に 利 用 し て い る 者
４ 前 記 ３ の ( 1) か ら ( 7) に 該 当 す る 者 の 依 頼 を 受 け て 申 請 し よ う と す る 者 で な い こ と 。
５ 法 人 の 場 合 は 、 役 員 等 （ 法 人 の 役 員 又 は そ の 支 店 若 し く は 営 業 所 等 を 代 表 す る 者 を い
う 。 ） が 前 記 ３ の ( 1) か ら ( 7) の い ず れ に も 該 当 し な い こ と 。
６ 次 に 掲 げ る 不 当 な 行 為 を 行 わ な い こ と 。
( 1) 契 約 の 履 行 を し な い こ と 。
( 2) 契 約 に 違 反 し 、 契 約 の 相 手 方 と し て 不 適 当 と 貴 県 に 認 め ら れ る こ と 。
( 3) 社 会 的 信 用 を 失 墜 す る 行 為 を な し 、 契 約 の 相 手 方 と し て 不 適 当 と 認 め ら れ る こ と 。 ( 4) 天 災 そ の 他 不 可 抗 力 の 事 由 が な く 、 履 行 遅 延 を す る こ と 。
７ 貴 県 の 売 払 い に 関 す る 資 料 及 び 売 買 契 約 書 案 の 各 条 項 を 熟 覧 す る と と も に 、 貴 県 の 現
地 説 明 等 を 傾 聴 し 、こ れ ら の 事 柄 に つ い て 全 て 承 知 の 上 、申 請 す る こ と 。後 日 こ れ ら の 事
柄 に つ い て 貴 県 に 対 し 異 議 又 は 苦 情 の 申 立 て を 行 わ な い こ と 。
