（様式第１号）
平成 年 月 日
宮崎県知事 殿
応募者 所在地 商号又は名称
代表者 氏名
参 加 申 込 書
「宮崎県有主要体育施設整備に係る基本計画策定業務委託実施要領」に基づくプロポーザルに 参加を申し込みます。
また、同要領に規定する資格要件に該当することを誓約します。
記
１ 会 社 名
２ 所 在 地
３ 代表連絡先 ・電話番号 ・ FAX 番号
４ 担 当 者 ・部署名 ・職・氏名 ・電話番号 ・ファックス ・メールアドレス
５ 添付書 類
① 会社概要（様式２、会社パンフレットを添付）
② 委任状（様式３、支店長等代表権を有しない者が申請する場合のみ）
③ 業務実績調書（様式４、契約及び業務完了を証するものの写しを添付）
④ 業務実施体制（様式５）
（様式第２号）
会 社 概 要
会社 名
会社所在 地
委任先所在 地
会社設立年 月
資本 金
事業所 数
株式上場の有無 有り（ 部上場） ・ なし
従業員数（常勤 ） 技 術 系
事 務 系
合 計
技術者の有資格者数 ※技術士（都市及び地方計画）又は一級建築士の数
（様式第３号）
平成 年 月 日
委 任 状
宮崎県知事 殿
応募者 所在地 商号又は名称
代表者 氏名
私は都合により、
受任者 事務所所在地
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
を代理人と定め、宮崎県教育庁国体・高校総体準備室が行う「宮崎県有主要体育施設整備に係 る基本計画策定業務委託」に関し、下記の権限を委任します。
記
１ 参加申込書その他各種届け出について
２ 企画提案及び見積、その他応募に必要な事項について
３ 契約の締結について
（様式第４号）
業 務 実 績 調 書
国・県・市町村発注の体育施設等の整備計画立案に関する業務実績（平成 14 年度以降の実 績）
番 号
業務 名
契約金 額
履行期 間 ～ ～ ～
発注機関 名
業務の名 称
※記載件数は５件以内とすること。（代表的な実績から順に記入）様式は適宜コピーすること。 ※上記実績の契約書の写し及び契約履行を証明する書類（検査完了通知、支払いを受けたこ
とのわかる書類など）の写しを添付すること。
（様式第５号）
業 務 実 施 体 制
区 分 所属
役職・氏名
保有資格・業務実績 担当することになる業務内容
管理技術者
照査技術者
担当技術者
担当技術者
担当技術者
※配置を予定している技術者等について記入すること。 （様式第６号）
配 置 予 定 管 理 技 術 者 調 書
（平成２９年１０月１日現在） 氏名（年齢） （
歳）
所属・役職
経歴等
保有資格 ・（名称： 登録番号： 取得年月日： ） ・（名称： 登録番号： 取得年月日： ） ・（名称： 登録番号： 取得年月日： ） ・（名称： 登録番号： 取得年月日： ） 専門分野
主な業務実績 （５件以内）
※「保有資格」は、本業務に関連する資格を記入すること。 （例）一級建築士、建設コンサルタント 等
（様式第７号）
宮崎県教育庁国体・高校総体準備室 施設整備担当 丸目 行
Ｅ-mail ：kokutai-kokosotai@pref.miyazaki.lg.jp
ＦＡＸ ：０９８５－４４－２６１５
質
問
書
「宮崎県有主要体育施設整備に係る基本計画策定業務委託公募型プロポーザル」について、次 の事項を質問します。
会社 名
担当部署及び 担当者氏 名
電話番 号
Ｅ - m a i l
（様式第８号）
平成 年 月 日
宮崎県知事 殿
提案者 所在地 商号又は名称
代表者 氏名
