全文
年 月 日
早稲田大学政治経済学部長 殿
政治経済学部 学科 年 学籍番号１Ａ
氏 名 印 携帯電話
現 住 所〒
保証人氏名 印 電話
保証人住所〒
※ 本人・保証人欄はそれぞれ自署・捺印のこと。
わたしは、下記のとおり休学を希望しますので、ご許可願います。
記 休学理由：
※理由を証明する書類を添付すること。
休学期間： 年 月 日 ～ 年 月 日
休学種別：
休学継続： 年 月 日から休学中 年 月 日まで休学希望
年度 期まで学費納入済
教務主任 担当者 面接日 承認日 通知日 学費 奨学金 演習
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