※ 離婚調停中で公的機関より証明書が出る場合
記載例１（下記のような形で、白紙に直筆で現在の状況を記入後、提出ください。）
申 立 書
私は、今回の公営住宅への申し込みにあたり、下記の事実のとおり離婚調停中の 状態にあたり、住宅に困窮していることを申し立てます。
記
１ 平成○年○月○日から、別居の状態にあります。 ２ 別居前の住所
３ 別居後の住所 ４ 離婚調停の事実
例として
（1） 現在、○○○家庭裁判所に離婚調停中（裁判中）です。
（2） 現在、○○○事務所（福祉関係、弁護士等）に離婚について相談中 （3） 現在、○○○婦人支援施設に入所中です。
（4） 平成○年○月○日、△△△家庭裁判所に調停を申し立てましたが、不調と なりました。
平成○年○月○日
入居申込者 住所
氏名 印
※ 離婚へ向けて協議中で公的機関を使用してない場合
記載例２（下記の様な形で、白紙に直筆で現在の二人の状況を記入後提出）
申 立 書
私は、今回の公営住宅への申し込みにあたり、下記の事実のとおり離婚へ向けて協 議中にあり、住宅に困窮していることを申し立てます。
記
１ 平成○年○月○日から、別居の状態にあります。 ２ 別居前の住所
３ 別居後の住所
例として
今の二人の状況などを記入して下さい。 どれ位の期間で除籍となるか・・・など
４ 別紙の身元保証書は、私の家族の○○が、自署したものに相違ありません。 ５ 別紙の事実証明書は、私の友人（知人）○○が自署したものに相違ありません。
平成○年○月○日
入居申込者 住 所
氏 名 印
※ 添付書類・・・身元保証書（家族）
（申込者が、離婚に対して公的機関を使用されず、公的機関の証明書が出ない場合ご家族の お一人から書いて、申立書に添付して下さい。）
身 元 保 証 書
私は、今回住宅を申し込みました○○○の家族の△△△です。・・・
ここに、今の本人の状況を踏まえた上で、現状を書いてください。
平成○年○月○日
入居申込者の家族（続柄） 住所
（申込者が、離婚に対して公的機関を使用されず、公的機関の証明書が出ない場合、知人、友 人など第三者の方から書いて頂き申立書に添付してください。）
事 実 証 明 書
私は、住宅申込者○○○の友人（知人）の、△△△です。・・・
ここに、今の本人の状況を踏まえた上で、現状を書いてください。
平成○年○月○日
入居申込者の友人（知人） 住所
