第 号様式 第６条関係
越市障害者自動車燃料購入費助成申請書
年 日
先 越市長
申請者
住 所 氏ふ
障害者 関係 電話番号
次 お 自動車燃料購入費 助成を申請します
障
害 者
ふ
氏 生 年 日 年 日
住 所 電 話 番 号
障害者手帳
番 号 第 号 □ 身体障害者手帳級 級 級
□ 療育手帳 Ａ
□ 精神障害者保健福祉手帳
級 級
交付年 日 年 日
申 請 者
運転免許証 交付年 日 年 日 番 号 第 号
車 検 証
自動車登録番号 排 気 量
所 者
使 用 者
燃 料
種 類
□ ガソリン □ 軽 油
タクシ 利用券 自動車燃料購入券 交付 無 無
越市タクシ 利用料金等助成 所得基準 判断 め 障害者及び世帯全員 課税内
容 つい 調査す こ 意します
障害者氏 ○印 備考
こ 申請書を窓口 持参す 障害者手帳 運転免許証及び車検証を持参し
く さい
こ 申請書を郵送さ 場合 障害者手帳 運転免許証及び車検証 写しを添付し
く さい
認 審査 課税内容 必要 ます 署 及び押印をし く さい
自動車燃料購入費 助成申請を申請者本人 居す 家族以外 人 委任す
委 任 状
自動車燃料購入費 助成申請 関す 権限を 記代理人 委任します
