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様式第１号

建築台帳記載事項証明申請書 　次のとおり、建築台帳記載事項証明書の交付を申請します。　

年　　月　　日

（宛先）狭山市長 　　　　 　 　　　 　

　　　　　　 　　　　 申請者住所 　　　

氏名 　　 　

　　　　　　　 　　　電話 □ 金融機関等融資 　□確認申請 □ 不動産売買 　□建物表示登記

□ その他（ 　　　　　　　　 　 ） 建 築 主 （ 築 造 主 ・設

置者）の住所氏 名 敷 地の 位

置・所在地

地 名 地 番 狭山市　　　 　 住 居 表 示 狭山市　　　 　

建 築 台 帳 の 種 類

　□　建築物　　　　　件

　□　工作物　　　　　件　

　□　設　備　　　　　件

　　 　　 　年　　　月 日

　第 　　 号

備　　　　考

（注）　該当するものの□内にレ印を記入すること。　　

※ 下記は記入しないで下さい

受付欄 交付年月日 手数料 決裁欄

公印

平成

年 　月　 日

　　円

課長 主幹 主査 担当