別紙３
（文書番号等）
平成 年 月 日
沖 縄 県 知 事 殿
住所 〒
申請者 名称 （企業又は団体名） 印
代表者（職・氏名） 印
平成２９年度 沖縄県職場の健康力アップ補助金 事業計画書の提出について
標記の件について、沖縄県職場の健康力アップ補助金公募要領の規定により、事業計画書を提
出します。
別 紙
補 助 事 業 計 画 書
（１）補助事業の実施主体者の概要
実施主体の名 称
代表者職・氏 名
千円 従業員数 人
業 務 内 容
従業員の職種 ・勤務形態等
産業医・衛生 管理者・保健 担当者の配置
担 当 者 氏 名
（２）事業内容
事業の目的、必 要性（背景）
事業実施体制、 方法
参加予定人数
事業効果 （目標、指標等）
現在の事業場内 での健康づくり の取り組み状況
実施日程
実 施 場 所
健康づくりに関す る取組の情報発 信方法
□自社ホームページで紹介 □他社が参加する集会で紹介 □関係企業へメール
□「がんじゅうさびら表彰」に応募する□「ひやみかち健康経営宣言」の登録を行う
□「福寿うちな～健康宣言」に参加する
□その他（ ）
※該当する方法に「✓」を入れる。複数可。その他の場合は ()内に方法を記載すること。
※「がんじゅうさびら表彰」については、沖縄県健康長寿課ホームページを参照。
※「ひやみかち健康経営宣言」については、沖縄労働局ホームページを参照。
※「福寿うちな～健康宣言」については、全国健康保険協会沖縄県支部ホームページを参照。
（３）経費の区分
（単位：千円）
経 費 区 分
事業に要する経費 補助対象経費 補助金申請額
（※注１）
報償費
旅費
需用費
役務費
委託料 使用料及び賃 借料
合 計 （※注２）
（注１）補助金申請額欄は補助対象経費の３／４以内を記載すること。また、千円以下の端数が生じる場合は、切捨て により補助金申請額として計上すること。
（注２）補助金申請額の限度額は１０万円とする。
※ 補 助 金 申 請 額 の 合 計 欄
は、「補助対象経費の合計」
の３
/
４以内の額とな
っ
ていれ
ば
よく、必
ず
し
も各
経費の合
計と
一致
さ
せ
る必要は
あ
りま
（４）経費の積算明細
経費区分
事業に要する 経費
（単位：千円）
積 算 明 細（単位：円） 備 考
報償費
旅費
需用費
役務費
委託料
使用料及 び賃借料
合 計
１．事業スケジュール【月別】（様式自由）
