第16号様式 第25条関係
新所 者 旧所 者 届出者 次 給水装置 所 者を新所 者 変更す ことを認 こ を届出いたします
㊞ -
-年 日
㊞
フリガナ 電 話 番 号
給水装置所
者変更届
給水装置場所 使用場所
〒 － 〒 －
-入 力 受 付
使 用 者 番 号 課(所)長
年 日
第 号
補 ㆱ 係 長 受 付
ㆰ 所
いわ
市水道事業管理者
様
いわ 市
方 書
メヸタヸ 番号
年 日
－ メヸタヸ 口径
変 更 年 日 給水装置 種類 専用 ヷ 共用 ヷ 連合
届 出 者
ㆰ所
氏名 ㊞ 電話 -
-本人 ヷ 家族 ヷ 家主 ヷ 不動産等代理人
新 所 者
フリガナ 氏 名
誓 約 事 項 証 明 書 類 等 変 更 理 由
旧所 者 署名 押印 い場合 含 旧所 者及びそ 他第三者 ら こ 届出 異議 あった場合 新所 者及び届出者 一切 責任を以って こ 対応します
□ 建物登記簿謄本 写 ／ □ 売買契約書 写 ／ □ 戸籍謄本 写
□ そ 他
- -電 話 番 号
旧 所 者
