両面印刷
（一般コース特別推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次入学志願者
受験番号 ※
平成 年 月 日
推
薦
書
豊橋技術科学大学長 殿
所在地 学校名
学校長 印
下記の者は，貴学の第３年次一般コース特別推薦入試の求める人材に特にふさわしい者と認め，
責任をもって推薦いたします。
記
推 薦 学 生 氏 名 在 籍 学 科 名 豊 橋 技 術 科 学 大 学 配 属 志 望 課 程 課程
１．推 薦 理 由
２．知識・技術
（１）評価 →
（２）所見
３．思考力・判断力・表現力
（１）評価 →
４．主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度
（１）評価 →
（２）所見
５．第４年次の成績席次順位
人中 位 学科
６．課外活動
第１学年
第２学年
第３学年
第４学年
上記のとおり相違ありません。
記入担当教員氏名 印
推薦書（一般コース特別推薦入試）記入要領
１．「推薦理由」
一般コース特別推薦入試の推薦要件である，「次世代のリーダーとなる資質があると認められる者」とする理由を詳細 に記入してください。
２．「知識・技術」，「思考力・判断力・表現力」，「主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度」 枠内には，下記に示すＡ，Ｂ，Ｃの基準で当人を評価して記入してください。
Ａ・・・学科内で非常に際立っている Ｂ・・・学科内で際立っている
Ｃ・・・普通
所見欄には，評価の具体的な内容及び特記事項があれば，ご記入ください。 ３．「成績の席次順位」
第４年次の成績席次順位と所属学科（コース）名を記入してください。外国人留学生（高専出身者）についても当該学 科における日本人学生を含めた数を母数とする席次を必ず記入してください。なお，日本人学生とカリキュラムが一部異 なる等の理由で，日本人学生を含めた数を母数とする席次が出せない場合には，例えば当該学科におけるカリキュラムの 中で日本人学生と外国人留学生との共通の分野・科目群で評価を行い，日本人学生を含めた中での当該外国人留学生の席 次を「○○人中○○位相当」として記入してください。
４．「課外活動」
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（
一般コース推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次入学志願者
受験番号 ※
平成 年 月 日
推
薦
書
豊橋技術科学大学長 殿
所在地 学校名
学校長 印
下記の者は，貴学の第３年次一般コース推薦入試の求める人材に特にふさわしい者と認め，
責任をもって推薦いたします。
記
推薦学生氏名 在籍学科名 豊 橋 技 術 科 学 大 学 志 望 課 程 第１志望 課程 第２志望 課程
１．知識・技術
（１）評価 →
（２）所見
２．思考力・判断力・表現力
（１）評価 →
（２）所見
３．主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度
（１）評価 →
４．課外活動
第１学年
第２学年
第３学年
第４学年
上記のとおり相違ありません。
記入担当教員氏名 印
推薦書（一般コース推薦入試）記入要領
１．「知識・技術」，「思考力・判断力・表現力」，「主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度」 枠内には，下記に示すＡ，Ｂ，Ｃの基準で当人を評価して記入してください。
Ａ・・・学科内で非常に際立っている
Ｂ・・・学科内で際立っている
Ｃ・・・普通
所見欄には，評価の具体的な内容及び特記事項があれば，ご記入ください。 ２．「課外活動」
名
長
両面印刷
（
一般コース社会人入試用 ）
平成３０年度実施
第３年次入学志願者
受験番号 ※
平成 年 月 日
推
薦
書（社会人入試）
豊橋技術科学大学長 殿
所在地
機関 会社
機関 印
会社
推薦者職名，氏名
○
印
下記の者は，当機関（社）において勤務成績が優秀であり，貴学の第３年次社会人入試の求める
人材にふさわしい資質を持つ者として，責任をもって推薦いたします。
記
志願者氏名 平成 年 月 日生
志望課程 第１志望 課程 第２志望 課程
１．人物
３．入学後，本学において特に学修・研究を希望する分野
４．その他
５．入学した場合の本人の身分に対する措置
《記入要領》
１．※欄は記入しないでください。
２．人物欄
人物・性格については，概評的・抽象的記入ではなく，本人の特性をよく表現するような事項を具体的に
記入してください。
３．在職中における本人の実績（業務年限・内容・現在の評価・将来性等）欄
実績内容・評価等については，具体的に記入してください。
４．入学後，本学において特に学修・研究を希望する分野欄
できるだけ具体的に記入してください。
５．その他欄
上記以外について，特記する事項があれば記入してください。
６．入学した場合の本人の身分に対する措置欄
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（一般コ ー ス）
平 成 ３ ０ 年 度 実 施
豊 橋 技 術 科 学 大 学
第 ３ 年 次 入 学 志 願 者
調
査
書
受 験 番 号
※
フ リ ガ ナ
性 別 男 ・ 女
氏 名 生 年 月 日
平 成 年 月 日 生
出 身 学 校
国 立 ・ 公 立 ・ 私 立
学 科
平 成 年 月 入 学 ・ 編 入 学 ・ 転 入 学
平 成 年 月 卒 業 ・ 卒 業 見 込 み
学 業 成 績 別 添「 成 績 証 明 書 」の と お り
全 科 目 の 評 定 平 均 値 外 国 語 の 評 定 平 均 値
出
欠
の
記
録
学 年 区 分
１ 年 ２ 年 ３ 年 ４ 年 ５ 年
席 次
授 業 日 数 １ 年
名 中 位
出 席 停 止 ・ 忌 引 き
等 の 日 数
２ 年 名 中 位
出 席 し な け れ ば
な ら な い 日 数
３ 年 名 中 位
欠 席 日 数 ４ 年 名 中 位
出 席 日 数 ５ 年 名 中 位
休
学 期
間
理
由
在 学 中 の 状 況
（ 特 記 す べ き 事 項があれば記入し てください）
学 業
人 物
課 外 活 動 等
本 調 査 書 の 記 載 内 容 に 誤 り の な い こ と を 証 明 し ま す 。
平 成 年 月 日
所 在 地
学（校）名
学 （ 校 ） 長 名 印
《 記 入 上 の 注 意 》
１ ． ※ 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
２ ． 評 定 平 均 値 は ， 小 数 点 以 下 第 ２ 位 を 四 捨 五 入 し た 数 値 を 記 入 し て く だ さ い 。
３ ． 「 成 績 証 明 書 」 の 学 業 成 績 の 評 価 に つ い て は ， 次 表 の 評 価 基 準 に よ っ て く だ さ い 。
た だ し ， そ れ に よ り が た い 場 合 は ， 余 白 も し く は 別 紙 （ 様 式 自 由 ） に よ り ， 貴 学 （ 校 ） の 評 価 基 準 （ 点 数
で 表 示 ） を 明 記 し て く だ さ い 。
高
等
専
門
学
校
5 １ ０ ０ 点 ～ ８ ０ 点 専
修
学
校
･
短
期
大
学
･
5 １ ０ ０ 点 ～ ８ ０ 点
4 ７ ９ 点 ～ ６ ０ 点 4 ７ ９ 点 ～ 7 ０ 点
3 ５ ９ 点 ～ ５ ０ 点 3 ６ ９ 点 ～ ６ ０ 点
2 ４ ９ 点 ～ ３ ０ 点
1 ２ ９ 点 以 下
４ ． 出 欠 の 記 録 欄 は ， 在 学 中 の 学 生 は ５ 年 時 に つ い て は 記 入 不 要 で す 。 既 卒 者 の み 記 入 し て く だ さ い 。
な お ， 公 休 は 欠 席 扱 い と し ま せ ん 。 ま た ， 時 間 数 単 位 の 表 記 は 日 単 位 に 換 算 の 上 記 入 し て く だ さ い 。
５ ． 在 学 中 の 状 況 欄 は ， 学 業 ， 人 物 及 び 課 外 活 動 等 に つ い て ， 特 記 す べ き 事 項 が あ れ ば 記 入 し て く だ さ い 。
推 薦 に よ る 志 願 者 に つ い て は ， 記 入 を 要 し ま せ ん 。
６ ． 外 国 人 留 学 生 （ 高 専 出 身 者 ） の 席 次 に つ い て は ， 募 集 要 項16,17ペ ー ジ の 注 意 書 き を よ く 読 ん で く だ さ い 。
両面印刷
（一般コース特別推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次特別推薦入試志願者
記述票
希望配属 課程
課程
受験 番号
※
フリガナ
男 ・ 女
年 月 日生 平成 年 月 日生
氏 名 出 身
学 校 名 高等専門学校 学科
現在の 住 居
自 宅 ・ 下 宿 ・ 学 寮
(○で囲んでください。)
課外活動
クラス役員
１年 ２年 ３年 ４年 ５年
学 生 会
クラブ活動
特 技 ・ 資 格
趣 味 賞 罰 卒業研究
のテーマ
性格等の 自己評価
記入方法：交わる線上に○印
誠 協 独 好 責 計 指 積 落 意 持 自 実 調 創 奇 任 画 導 極 着 続 制 性 性 性 心 感 性 性 性 き 欲 性 心
本学への 進 学 を 志望した 動機･時期
（動機）
１年，２年，３年，４年，５年（○で囲んでください。）
本 学 へ の 入 学 後 の 期 待
大学院 への 進路希望
・前期（修士）課程まで，・後期（博士）課程まで（○で囲んでください。）
（理由）
※裏面も記入願います。
◎ 記入上の注意
１．設問事項は，該当しない項目を除きすべて記入してください。
２．枠を広げたり，縮めたりしないように作成してください。また，※印の箇所は記入しないでください。
３．「クラブ活動」欄については，優勝入賞歴，監督，キャプテン，ポジション等。また，段・級も記入してください。
非常に強・有
強・有
やや強・有 普通
やや弱・無
現 在 関 心 を も っ て い る こ と
技 術 と 科 学 の 分 野 で 最 近 感 銘 を う け た こ と
将 来 に 対 す る 夢 ・ 抱 負
自 分 の ア ピ ー ル ポ イ ン ト
(複 数 記 入 可)
そ の 他
（一般コース推薦入試用）
平成３０年度実施
第３年次推薦入試志願者
記述票
志望課程 第１
課程 第２
課程
受験 番号
※
フリガナ
男 ・ 女
年 月 日生
平成 年 月 日生
氏 名
出 身
学 校 名 高等専門学校 学科
現在の
住 居
自 宅 ・ 下 宿 ・ 学 寮 (○で囲んでください。)
課外活動
クラス役員
１年 ２年 ３年 ４年 ５年
学 生 会
クラブ活動
特 技
・
資 格
趣 味
賞 罰
卒業研究 のテーマ
性格等の
自己評価
記入方法：交わる線上に○印
誠 協 独 好 責 計 指 積 落 意 持 自 実 調 創 奇 任 画 導 極 着 続 制 性 性 性 心 感 性 性 性 き 欲 性 心
本学への 進 学 を 志望した 動機・時期 （動機）
１年，２年，３年，４年，５年 （○で囲んでください。）
大 学 院
への進学
進学予定［前期課程まで，後期課程まで］・進学しない（○で囲んでください。）
（理由）
本 学 へ の 入 学 後 の
期 待
現 在 関 心 を も っ て い る こ と
最 近 感 銘 を う け た
こ と
将 来 に
対 す る
抱 負
◎ 記入上の注意 豊橋技術科学大学
１．設問事項は，該当しない項目を除きすべて記入してください。
２．枠を広げたり，縮めたりしないように作成してください。また，※印の箇所は記入しないでください。
３．「クラブ活動」欄については，優勝入賞歴，監督，キャプテン，ポジション等。また，段・級も記入してください。
や や 強 ・ 有 普 通 や や 弱 ・ 無 弱 ・ 無
平 成 ３ ０ 年 度 実 施 第 ３ 年 次 入 学 者 選 抜
一 般 コ ー ス 社 会 人 入 試 ・ 面 接 票
第 １ 志 望
課 程
課 程
第 ２ 志 望
課 程
課 程 受 験 番 号
※
ふ り が な
氏 名
男 ・ 女
出 身 校
国 立
公 立 学 校 学 科
私 立
課 外 活 動
ク ラ ス 役 員
生 徒 会
ク ラ ブ 活 動
１ 年 ２ 年 ３ 年 ４ 年 ５ 年
特 技
・
資 格
趣 味
賞 罰
卒 業 研 究 の テ ー マ
性 格 等 の 自 己 評 価
記 入 方 法 ： 該 当 欄 に ✓ 印
堅 協 独 好 責 計 指 積 落 意 持 自
実 調 創 奇 任 画 導 極 着 続 制
性 性 性 心 感 性 性 性 き 欲 性 心
本 学 へ の 進 学 を 志 望 し た 動 機 ・ 時 期
（ 動 機 ）
（ 時 期 ） ○ で 囲 ん で く だ さ い 高 専 ・ 短 大 ・ そ の 他 （ ）
１ 年 ２ 年 ３ 年 ４ 年 卒 業 後
大 学 院
へ の
進 学
１ 進 学 予 定
２ 進 学 し な い （ 理 由 ）
受 験 し た （ 予 定 ） 他 大 学
（ ） 豊 橋 技 術 科 学 大 学
（ ） 大 学
（ ） 大 学
＊ （ ） に 志 望 順 位 を 記 入 し て く だ さ い
他 大 学 は 受 験 し な い
本 学 へ の 期 待
現 在 関 心 を 持 っ て い る こ と
最 近 感 銘 を 受 け た こ と
将 来 に 対 す る 抱 負
( 注 １ ) 枠 を 広 げ た り ， 縮 め た り し な い よ う に 作 成 し て く だ さ い 。 ま た ， ※ 印 の 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
( 注 ２ ) 「 ク ラ ブ 活 動 」 欄 に つ い て は ， 優 勝 ・ 入 賞 歴 ， 監 督 ， キ ャ プ テ ン ， ポ ジ シ ョ ン 等 ， ま た ， 段 ・ 級 も 記 入 し て く だ さ い 。 非 常 に 強 ・ 有
