メール１１９利用申込書
１ 利用する 人（ 通報者）
太田市消防本部ふりがな
生年月日 年 月 日生
氏 名
性 別 男 女
住 所 メールアドレス 自宅電話番号 ファックス番号 携帯電話番号
２ 既往歴等
（いままでにかかった病気など）既 往 歴 病 名 治療病院等
３ 親族等連絡先
（緊急の連絡先）氏 名 続 柄 電話番号 住 所
※ 記入に支障がない項目のみ記入し てく ださ い。
お近くの消防署･分署･出張所へお持ちいただくか、0276- 32- 9119 へファックス送信してください。 登録が終わりましたら確認メールを送信いたします。
