ワード 太田市｜指定ごみ袋等取扱店の手引き及び各種様式等

様式第５号（第５条関係）

　　　　　　 店番号　　　　　　　　取扱

一般廃棄物指定ごみ袋等取扱店指定変更届

　　　　　　年　　月　　日

（宛先）太田市長　

◎申請者　　　　　　　^〒 住所又は会社所在地

（※法人以外の場合は自宅住所）　

会社名又は商号（屋号）

代 表 者 （ 役 職 ・ 氏 名 ）

印

　（代 表 者印）

電　話　番　号

（※法人以外の場合は自宅電話番号）

　　　　　　　　年　　月　　日付けで指定を受けた「太田市一般廃棄物指定 ごみ袋等取扱店」について、次のとおり変更がありましたので届出いたしま す。

◎　変更事項例

　　代表者住所・会社所在地・店舗所在地・会社名・商号・屋号・代表者名・ 役職・代表者電話番号・会社電話番号・店舗電話番号・取扱店舗名・請求 書送付先など

変更後

変更前

変更年月日 年　　月　　日

‐‐‐‐‐‐‐‐以　下　の　欄　は　記　入　し　な　い　で　く　だ　さ　い　。‐‐‐‐‐‐‐‐ 事務処理欄 ^{決　裁 入　力}