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様式第７６号（第４７条関係）
固定資産税減免申請 書
年 月 日
栗 東 市 長 様
納税者 住(居)所
(所在地)
氏 名 印 (名 称 )
栗東市税条例第７１条第１項の規定により、下記の固定資産税、都市計画税を減免くださる よう別紙証拠書類を添えて申請します。
１ 土地、家屋 土
地 家 屋
の
別 所在地 家屋番号
地目又 は家 屋の種類
家屋の 構造
地積又は
床面積 価格
２ 償却資産
所在地 種類 数量 価格
３ 減免を受けようとする税額
年度 期別 税額 摘要
４ 減免事由（被害状況）
※ 個人番号（法人番号）欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律
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