第５号様式 第３条関係
練馬区教育委員会教育長
以 児童を保育し い を証明しま
額
時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
火 時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
水 時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
木 時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
金 時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
土 時 分 ～ 時 分ま 父 そ 他
[施設情報]
□ 事業所 保育事業 従業員枠
印
入担当者氏名 入時 注意事項
［問合 先］
練馬区保育課入園相談係 電話 - - 練馬区保育課保育認 係 電話 - - 所在地
施設名 代表者氏名
□ そ 他
電話番号
証明日 成 日
※ 証明書 児童 預 先 載 書類 載 容 訂正 代表者ま 入担当者 訂正印 必要
※ 受 者 児童 保育を生業 し い 場合 限 ま
※ ビ シッタ 場合 協会 会社等へ 資格登録 確認 資料を添付し く い
※ 証明書 保育園等 利用調整や保育料減額申請 め 使用しま ま 載 容 つい 練馬区保育課 直接照会 い く あ ま
保育室等在園証明書
保 護 者 住 所
保 護 者 氏 名
フ ガ ナ
児 童 氏 名
練馬区
※消 ボ ン 修正 ン 修正テ プ 使用し い く い
保育実施期間 契約期間
成 日 成 日 ま
額保育料
償
１日 ま １時間
延長保育を利用し い 場合 １時間 無 償
保 育 時 間 送 迎 者
現在 保育状況
□ 認証保育所 □ 保育室
曜日 入く い
延長保育を利用し い 場合 そ 時間を含め 入 く い
備 考
受 入 齢
※ 証明書 対象児童 現在 在籍状況 わ 施設 し 受入可能 齢を 入く い
歳 歳児ク ス 度 ま
受 者※
□ ビ シッタ ※
□ 児童 今 度 受入 齢終了 場合 チェックし く い
